Maakuntien perustaminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistus

Eduskunnan verojaosto

Eduskunnan valtiovarainvaliokunnan verojaosto on pyytänyt Suomen Yrittäjiltä asiantuntijalausuntoa otsikkoasiasta ja siihen liittyvistä vero- ja rahoitusratkaisuista.

Esitysten mukaan maakunnat eivät saa rahoitusta kulutuksen, vaan ns. tarvetekijöiden mukaan. Tarvetekijöitä ovat mm. asukasmäärä, ikärakenne jne. Maakunnan on tuotettavat lain edellyttämät sote-palvelut niin, että rahat riittävät. Jos rahat eivät riitä, voi edessä olla maakunnan itsenäisyyden menetys.

Arvonlisäverotuksen osalta nykyisen laskennallisen kuntapalautuksen tuoma hyöty sote-palveluiden järjestäjälle käytännössä korvautuisi maakuntien rahoitusjärjestelmään tehtävällä muutoksella. Maakuntien rahoituslain 9 §:ksi esitetään (HE 15/2018 vp), että maakunnalla on oikeus sekä

1. kompensaatioon verottomia sote-palveluja varten tekemiinsä hankintoihin sisältyvästä verosta, että
2. laskennallisen alv-palautuksen suuruiseen lisäkompensaatioon. Laskennallinen alv-palautus on nykyisin olemassa kunnilla (AVL 130 a §). Sen suuruus on 5 %.

Esitettävät arvonlisäveroratkaisut perustuvat ajatukselle, että maakuntien, niiden liikelaitosten ja sote-keskusten välisiä transaktioita ei pidetä arvonlisäverotuksen näkökulmasta myynteinä taikka muunakaan verotettavana tapahtumana. Jos maakunta perustaisi yhtiöitä, maakunnan ja yhtiön väliset toimet sen sijaan olisivat arvonlisäverotuksen näkökulmasta myyntejä.

Suomen Yrittäjien lausunto

Arvonlisäverotukseen liittyvät ratkaisut

Suomen Yrittäjät pitää esitettyä arvolisäverotukseen liittyviä ratkaisuja erittäin kannatettavina. Kun sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu siirtyy kunnilta maakunnille, on ymmärrettävää, että ratkaisut, jotka on tehty aiemmin parantamaan kuntien hankintaneutraliteettia siirtyvät nyt maakunnille. Ellei piilevää arvonlisäverokustannusta kompensoitaisi julkissektorille, olisi julkisen oma tuotanto arvonlisäverotuksen näkökulmasta edullisemmassa asemassa kuin osto yksityiseltä. On tärkeää, että etumatkaa poistetaan.

Nykylain mukaan kunnan on haettava arvonlisäverolaissa tarkoitetut kuntapalautukset erillisenä hakemuksena. On hyvä, että nyt kompensaatio maakunnille esitetään tehtävän budjetin kautta. Muutos on Suomen Yrittäjien esittämän ratkaisun mukainen. On kannatettavaa ja hallintotaakkaa ja transaktiokustannuksia vähentävää, että tässä yhteydessä luovutaan palautusjärjestelmästä ja ratkaistaan asia suoraan rahoituksen kautta.

Piilevän arvonlisäverokustannuksen kompensaatiotaso on ollut 5 prosenttia jo yli 15 vuotta. Se määritettiin aikana, jolloin yleinen arvonlisäverokanta oli 22 %. Koska verokanta on ajan kuluessa noussut, on syytä tässä yhteydessä päivittää kompensaatiotaso vastaamaan todellista piilevän arvonlisäveron kustannusta. Käsityksemme mukaan oikea taso olisi noin 8 prosenttia. Lääkäripalveluyritysten liitto ry on teettänyt selvitystä asiasta. Olemme toimittaneet selvityksen valtiovarainministeriöön pyytäen päivittämään kompensaatiotason nykytilaa vastaavaksi.

Kannatamme esitystä. Suomen Yrittäjät esittää, että piilevän arvonlisäveron kompensaation taso päivitetään nykypäivän tasoon, jotta maakunnan omalle tuotannolle ei jää etumatkaa muiden toimijoiden tuotantoon nähden.

Toteamme, että jos myöhemmin havaitaan maakunnallisen tuotannon saavan kilpailuneutraliteettia vaarantavaa etumatkaa yrityksiin nähden, on nyt esitetyn kaltainen kompensaatio budjetin kautta mielestämme hyvä keino poistaa etumatkaa. Lisäksi pidämme tärkeänä, ettei maakunnille olla sallimassa verotusoikeutta.

Maakunta on järjestäjä, ei tuottaja

Tulevat maakunnat ovat palveluiden järjestäjiä, eivät tuottajia. Palveluiden järjestäjänä maakunnan tulee varmistaa, että verorahat käytetään vastuullisesti. Vastuullinen verorahojen käyttö vaatii avointa kustannus- ja laatuvertailua sekä terveen kilpailun hyödyntämistä ja palvelujen tuottamista monituottajamallilla.

Suomen Yrittäjät esittää, että eduskunnan käsittelyssä olevaan maakuntalain 7 § maakunnan järjestämisvastuuseen lisätään nimenomainen vastuu palvelumarkkinoiden kehittymisestä ja toimivuudesta. Lisäys voidaan tehdä esimerkiksi alla kuvatulla lihavoidulla kirjauksella.

”Tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa oleva maakunta vastaa asukkaan laissa säädettyjen oikeuksien toteutumisesta ja palvelukokonaisuuksien yhteensovittamisesta sekä järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden:
1) yhdenvertaisesta saatavuudesta;
2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä;
3) tuottamistavasta;
4) tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta;
5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä
6) palvelumarkkinoiden kehittymisestä ja toimivuudesta.”

Näin varmistettaisiin, että maakunta

• hyödyntää tervettä kilpailua palvelujen järjestämisessä.
• käyttää verorahoja vastuullisesti.
• kantaa vastuuta siitä, että maakunnan päätösten myötä kaikkien toimialojen, myös sosiaali- ja terveyspalvelualan yrittäjien toimintaympäristö kehittyisi.
• varmistaa myös pienet yritykset ja yrittäjät voivat toimia sote-palvelujen tuottajana.

Lisäys on myös sopusoinnussa maakunnalle maakuntalain 8 § kohdassa 9 annetun alueen ja sen elinkeinoelämän kehittämistehtävän kanssa.

Kustannusten kasvun hillintä on mahdollista

Sote-uudistuksen noin kolmen miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite voidaan saavuttaa tuomalla riittävän suuri markkina terveen kilpailun piiriin. Terveen kilpailun tuominen sote-palveluihin ja muihin palveluihin onnistuu lisäämällä rohkeasti valinnanvapautta sekä velvoittamalla maakunnat käyttämään monituottajamallia laajasti myös ei-valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen tuottamisessa.

Kuten KKV:n tekemissä arvioissa ja hallituksen sote-uudistuksen tausta-aineistoissa todetaan, on uudemmassa empiirisessä tutkimuksessa vahvistunut näyttö siitä, että sote-palvelut ovat laajasti talouden yleisten lainalaisuuksien piirissä ja että kilpailulla on tuottavuuden paranemisen kautta olennaisissa seikoissa positiivinen vaikutus johtamiseen sekä terveydenhuollon vaikuttavuuteen. Vaikutus on keskimäärin 20 %.

Lisäksi tavoitteen saavuttaminen edellyttää kustannusten avaamista ja kustannuskasvun rajaamista. Maakunnallisen tuotannon kustannuksia on voitava verrata paitsi suhteessa muihin toimijoihin, myös keskenään.

Suomen Yrittäjät esittää, että kunnille ja maakunnille asetetaan velvoite noudattaa yleistä, yhteistä kustannuslaskennan mallia. VM:ssä valmistellut JHS-suositukset ovat hyvä pohja velvoittavaksi malliksi.

Valinnanvapaus on kilpailutusta parempi

On kotimaisen pk-yrittäjyyden etu, että maakunta järjestäisi palvelut ensisijaisesti valinnanvapauden pohjalta. Sote-palveluissa käytössä olevaa setelilogiikkaa voidaan ja tulee hyödyntää myös muissa maakunnan järjestämisvastuulle tulevissa palveluissa. Setelilogiikkaa hyödyntämällä maakunta voi varmistaa markkinoiden avoimuuden sekä parantaa pk-yritysten mahdollisuuksia osallistua palveluiden tarjoamiseen ja tuottamiseen.

Sote-yrittäjyyden toimintaedellytykset turvattava

Sote-uudistuksen onnistumiselle on välttämätöntä, että valinnanvapauslainsäädännössä ja maakunnissa rakennetaan pienille ja keskisuurille sote-yrityksille soveltuvat olosuhteet. Maakunnan tärkeimpiin tehtäviin kuuluu maakunta- ja palvelustrategian kautta määrittää, kuinka monituottajamalli saadaan toimimaan parhaiten.

Maakunnan pitää edistää aktiivisesti sote-yrittäjyyttä, jotta markkinat eivät keskity pelkästään julkisten toimijoiden ja suurten yritysten toimintakentäksi.

Tilastokeskuksen mukaan Suomessa toimii noin 18 000 yksityistä sote-alan yritystä. Ne työllistävät noin 64 000 työntekijää. Korostamme, että 99 prosenttia sote-alan yrityksistä on alle 50 hengen yrityksiä. Siksi on tärkeää, että sote-uudistuksessa turvataan mahdollisuus sote-alan yrittäjyydelle.

Valinnanvapauden toteuttaminen määrittää, kuinka sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotantomarkkinat toimivat. KKV:lle on annettava valtuuden lisäksi resurssit valvoa, ettei tasapuolinen kilpailu häiriinny, ja jotta pk-yritysten toimintamahdollisuuksiin kiinnitetään hallituksen tahdon mukaisesti huomiota. Pohjois-Karjalassa Siun Soten hankintapolitiikka on aivan viime aikoina vaikeuttanut yrittäjyyttä ja saanut yrittäjät pohtimaan lopettamista.

Suomen Yrittäjät pitää tarpeellisena säätää erityiset sote-kilpailusäännöt, joita koskevat esitykset TEM on valmistellut (TEM 30/2017). Erityisesti TEM:n muistiossa ehdotettu pienen yrittäjän suojasääntely olisi tarpeellinen suojaamaan toimeksiantajastaan olennaisesti riippuvaisen pienen yrityksen toimintaedellytyksiä.

Sote-keskuksen perustamista vaikeuttaa vaatimus sosiaaliohjaajan työsuhteesta

Pk-yrittäjien mahdollisuuteen perustaa sote-keskus vaikuttaa erityisesti sote-keskukselta vaadittava palveluvalikoima, rakenne ja sote-keskuksen henkilöstöltä vaadittavat pätevyydet.

Lakiluonnoksen 18 § sisältämä palveluvalikoima on pk-yrittäjyyden näkökulmasta kohtuullinen. Vaatimus kahdesta erikoisalasta on pk-yrittäjille haasteellinen, mutta ei mahdoton.

Erikoisalojen osaaminen voidaan toteuttaa ammatinharjoittajanmallilla, myös teknisesti eri tavoin (esim. etäyhteys) ja asiantuntija voi olla tarpeen mukaan erikoislääkäri tai muu erikoistunut terveydenhuollon asiantuntija. Joustavuus tekee vaatimuksen toteuttamisen mahdolliseksi myös pk-yrittäjälle.

Sote-keskuksen tehtäviin kuuluu myös sosiaalihuoltolain 6 §:n mukainen sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta. Neuvontaa ja ohjausta järjestäessään sosiaalihuollon on tarvittaessa toimittava yhteistyössä terveydenhuoltolain tarkoitettua terveysneuvontaa järjestävän perusterveydenhuollon sekä muiden toimialojen kanssa.

Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan toteuttamiselle sote-keskuksissa on 18 § ja 39 § mukaan sellaisia vaatimuksia, että pk-yrittäjien mahdollisuus perustaa sote-keskuksia vaikeutuu merkittävästi. Nämä ovat:

• vaatimus henkilön työsuhteesta.
• vaatimus henkilön fyysisestä sijoittumisesta sote-keskukseen, vaikka toisaalla laissa todetaan, että palveluyksiköllä ei tarvitse olla fyysistä toimipaikkaa.

Vaatimus työsuhteesta

Sosiaalihuollon ammattihenkilön tulee olla 39 §:n 2 momentin perusteella sosiaali- ja terveyskeskuksen omaa palkattua henkilöstöä. Lisäksi 39 § perusteluissa vaaditaan, että ohjausta ja neuvontaa antava henkilö ei voi olla vain kutsuttaessa paikalla. Työsuhde voisi olla osa-aikainen, mutta palvelua ei voisi ostaa ammatinharjoittajalta tai yritykseltä.

Arvioimme, että laillistetun sosiaalihuollon ammattilaisen palkkaaminen kokoaikaiseen työsuhteeseen vaatisi noin kymmenen yleislääkärin sote-keskuksen. Lääkärit voisivat olla yhtä lukuun ottamatta ammatinharjoittajia, oman yrityksen kautta toimivia tai omistajayrittäjiä. Lisäksi tämän kokoisella sote-keskuksella pitäisi olla joko työsuhteessa tai ammatinharjoittajina noin 20 sairaanhoitajaa ja muutama vastaanottoavustaja.

Mutta sosiaalihuollon laillistettu ammattihenkilö voisi siis työskennellä vain työsuhteessa. Tällainen yritys ei enää ole pienyritys.

Työsuhdetta perustellaan pysyvyydellä. Talentian tutkimuksen mukaan yli puolet sosionomeista kertoi harkitsevansa työpaikan vaihtoa. Työntekijän irtisanomisaika voi vain olla kaksi viikkoa. Näin lyhyttä irtisanomisaikaa yrittäjien välisissä sopimuksissa harvoin on.

Vaatimuksen vaikutukset:

• Pk-yrittäjien mahdollisuus perustaa sote-keskuksia edes verkostona vaikeutuu. Palveluiden yhdenvertainen saatavuus ei parane, sillä sote-keskuksia ei ole mahdollista, eikä kannattavaa perustaa pieniin kuntiin tai alhaisen väestöpohjan alueille.
• Uusia yrityksiä ei välttämättä synny. Muodostuu muutaman jo olemassa olevan yrityksen hallitsema oligopoli. Lisäksi vaara alueellisten maakunnallisten monopolien muodostumiselle on suuri.

Suomen Yrittäjät esittää, että vaatimus laillistetun sosiaalihuollon ammattihenkilön työsuhteesta poistetaan ja mahdollistetaan palvelun tuottaminen sopimussuhteessa, ammatinharjoittajamallilla tai sen ostaminen yrittäjältä.

Lopuksi

Suomen Yrittäjät pitää sote- ja maakuntauudistuksen verotukseen liittyviä muutoksia hyväksyttävinä. Uudistuksen toteutuksen yhteydessä on kuitenkin huolehdittava, että kokonaisveroaste ei nouse.

Tärkeää on lainsäädännöllä varmistaa, että maakunta järjestäjänä käyttää verorahoja vastuullisesti. Tämä edellyttää monituottajamallia, avointa vertailua ja kustannustehokkaimman tuotantotavan valintaa.

Suomen Yrittäjät

Satu Grekin
kilpailuasioiden päällikkö