Lausunto Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsäädännön uudistamisen peruslinjauksia valmistelevan työryhmän väliraporttiin (STM 2010:34)

Sosiaali- ja terveysministeriö

Yleisiä huomioita väliraportista

Suomen Yrittäjät ry. näkee tarpeelliseksi lausua näkemyksensä lausunnolla olevasta ja otsakkeessa mainitusta työryhmän väliraportista.

Raportti sisältää suhteellisen kattavan kuvauksen sosiaali- ja terveyspalvelujen nykytilanteesta. Useimmat työryhmän esityksistä ovat hyviä ja kannatettavia. Nykytila-arviointi osuu näkemyksemme mukaan pääosin oikeaan, erityisesti tuodessaan esiin huolensa kansallisen yhteisen vision puuttumisesta palvelujärjestelmän kehittämiseen liittyen. Voidaan pitää selvänä, että mikäli yhteinen kokonaisnäkemys järjestelmän kehitystyöstä puuttuu, ei lopputuloskaan voi olla aidosti kokonaisuutta ja kaikkia relevantteja muutostarpeita huomioiva.

Erityisen tärkeänä voidaan pitää kokonaisnäkemyksen saavuttamista palveluiden tuottamiseen liittyvissä rajapintakysymyksissä. Suomen Yrittäjät on yksiselitteisesti ja vahvasti markkinaneutraalin monituottajajärjestelmän kehittämisen kannalla. Raportti huomioi eri tuotantovaihtoehtojen esillä olon myös tulevaisuutta arvioidessaan, mutta kysymys markkinoiden kehittämisestä suhteessa palvelukysynnän purkamiseen jää käytännössä kokonaan käsittelemättä. Omalle tuotannolle vaihtoehtoisia tuotantomuotoja pystytään hyödyntämään tehokkaasti vain toimivassa palvelumarkkinassa operoimalla.

Yksi oleellisimpia kysymyksiä on jatkossakin järjestämisvastuun ja tuotannollisen vastuun erottaminen toisistaan. Julkisen sektorin perustehtävä on vastata järjestämisvastuunsa puitteissa palveluiden saatavuudesta. Niukkenevassa julkisen sektorin resurssitilanteessa on olennaisen tärkeää, että järjestämisvastuuta toteutetaan kustannustehokkaasti ja laatuorientoituneesti. Julkisen sektorin omien tuotantorakenteiden vahvistamista pitäisi aina edeltää seikkaperäinen muiden mahdollisten tuotantovaihtoehtojen arviointi. Rakennejärjestelyistä johtuvaa kustannusten nousua tai laadun heikkenemistä ei voida hyväksyä, olipa valittu rakenne- tai tuotantoratkaisu lopulta mikä tahansa. Myös kustannusten ja laadunhallinnan kannalta oleellisin kysymys liittyy kulloinkin hyödynnettävien markkinoiden toimivuuteen ja monimuotoisuuteen.

Suomen Yrittäjät vastustaa voimakkaasti julkisen sektorin omien rakenteiden kasvattamista tilanteissa, joissa julkisen sektorin nykyisiä rakenteita täydentämään olisi mahdollista luoda toimivat palvelumarkkinat.

Näkemyksiä rakennelinjauksista

Rakennelinjausten osalta työryhmän peruslähtökohta on järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto mahdollisimman pitkälle yhtenä kokonaisuutena. Esitys on perusteltu, mutta jatkovalmistelun yhteydessä tulee pohtia myös poikkeamia esitettyyn yleislinjaan. Olisiko esimerkiksi järkevää eriyttää ns. erityisvaativa sairaanhoito omaksi kokonaisuudekseen ja harkita kokonaisvastuun siirtämistä sen osalta valtiolle? Tällöin alue- ja paikallistasolla jäisi hoidettavaksi perusterveydenhuoltoon, muuhun erikoissairaanhoitoon ja sosiaalipalveluihin liittyvät tehtävät, joiden hoidollinen asiayhteys on järkevä ja niitä tuleekin tarkastella rinnakkain.

Rakennelinjauksia pohdittaessa on välttämätöntä kiinnittää huomiota siihen raadolliseen tosiasiaan, että eri väestöryhmät ovat nykyään varsin erilaisessa asemassa suhteessa palveluiden laatuun ja saatavuuteen. Väliraportissa esitetty tavoite yhdenvertaisuudesta on luonnollisesti se sosiaali- ja terveyspoliittinen tahtotila, jota tulee korostaa. Realistista olisi kuitenkin lähteä määrittelemään uskottava ja riittävä minimitaso, joka kaikkialla maassa tulisi palveluiden laadun ja saatavuuden suhteen vähintään saavuttaa. Liian pitkälle vietynä yhdenvertaisuus tarkoittaa myös sitä, että paikallista halua tuottaa palveluita paremmin kuin muilla alueilla, ei arvostettaisi. Tätä mahdollisuutta voidaan pitää yhtenä keskeisimpänä muuttujana palvelujärjestelmän kehittämisen ja tehostamisen kannalta. On todennäköistä, että palveluiden laatu ja saatavuus eriytyvät jatkossakin alueellisesti, mutta riittävästä vähimmäislaadusta pystytään ja tulee pitää huolta valtakunnallisesti.

Järjestelmämme pitää suhteellisen hyvin huolta näennäisesti heikoimmassa asemassa olevista kansalaisista. Olennaista olisi tunnistaa myös suorasta varallisuusasemasta riippumattomia väliinputoajaryhmiä. Huomiota tulee kiinnittää esimerkiksi satoihin tuhansiin pienyritysten työntekijöihin ja yrittäjiin, jotka ovat sellaisen vähimmäistyöterveyshuollon piirissä, johon ei sisälly lääkärissäkäyntejä eikä tutkimusta ja hoitoa. Nämä työntekijät ja yrittäjät joutuvat itse maksamaan sairaanhoito- ja kuntoutuskulunsa. Yleensä he ovat myös pienituloisia perheellisiä ihmisiä. Eri ryhmien ongelmat pitäisi ottaa huomioon ja kehittää erilaisia ratkaisumalleja.

Näkemyksiä rahoitusvastuusta

Suomen Yrittäjien näkemyksen mukaan toimiva markkina sosiaali- ja terveyspalveluissa edellyttää nykyisen monikanavaisen rahoitusmallin säilyttämistä. Rahoituksen monikanavaisuus takaa parhaiten laadukkaiden ja kustannustehokkaiden palvelujen saatavuuden jatkossakin. Rahoitusmallin yksipuolistamisen sijasta tulisi kiinnittää aiempaa enemmän huomiota asiakasvalinnan kautta ohjautuviin rahoitusvirtoihin. Esimerkiksi palvelusetelilaki mahdollistaa asiakkaan vapaaseen valintaan pohjautuen lakisääteisten palveluiden kustannusvastuun osittaisen siirtämisen niukkuudesta kärsivältä julkisesta sektorilta asiakkaalle itselleen.

Työryhmän väliraportti esittää, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämis- ja rahoitusvastuun pitää olla samassa organisaatiossa. Suomen Yrittäjien näkökulmasta rahoitus- ja järjestämisvastuun rinnalla tulee systemaattisesti pitää myös kysymys palvelujen tuotannollisista rakenteista, vaikka järjestämisvastuuta ja tuottamiskysymystä tuleekin tarkastella lähtökohtaisesti omina kokonaisuuksinaan. Esimerkiksi liian suuriksi kasvavat rahoitus- ja järjestämisvastuun kysyntäkokonaisuudet johtavat palvelumarkkinoiden yksipuolistumiseen. Tällöin on vaarana se, että tuotannon keskittymisen myötä markkinoiden toimivuus kärsii eikä tuottajien välistä kilpailua siten pystytä hyödyntämään toivotulla tavalla. Tehdyillä rahoituksellisilla ja rakenteellisilla ratkaisuilla on siis tosiasiallinen yhteys myös siihen, mitä keinoja palveluiden vaihtoehtoiseen tuottamiseen jää käytettäväksi.

Muita huomioita

Suomen Yrittäjät toivoo työryhmän kiinnittävän jatkotyössään erityistä huomioita palvelumarkkinoiden toimivuuden mahdollistaviin palveluiden järjestämisratkaisuihin. Julkisessa palvelutuotannossa on otettu järkevä ja toisaalta peruuttamaton askel yksityisten markkinoiden hyödyntämisen suuntaan. Nyt oleellisin kysymys on se, halutaanko ja osataanko hyödynnettävästä markkinasta kehittää toimiva vai tyydytäänkö operoimaan vaihtelevasti toimivien ja vaihtelevasti rakentuneiden markkinoiden rajapinnassa. Merkittävin markkinoiden kehittymiseen vaikuttava seikka on tavat purkaa julkista palvelukysyntää.

Toinen erityistä pohdiskelua vaativa seikka on asiakasvalinnan vahvistuminen osana palvelujärjestelmää sekä sen suhde ja mahdollisuudet osana rahoitus- ja rakennekeskustelua. Palveluseteli on oikein käytettynä erinomainen väline myös palvelumarkkinoiden toimivuuden kehittämiseen. Palveluseteli tulee nähdä vaihtoehtona aina kun ollaan sellaisessa asiakasrajapinnassa, jossa asiakkaalla on mahdollisuus myötävaikuttaa palvelutuottajan valintaan.

Loppuraportissa tulee ottaa kantaa myös julkisen sektorin oman palvelutuotannon rooliin. Lähtökohtana tulee olla se, että julkinen sektori ei osallistu avoimille palvelumarkkinoille tuottajana.

Palvelujärjestelmän tehostamisessa ja palvelumarkkinoiden kehittämisessä tietojärjestelmillä on oma merkittävä roolinsa. Siksi onkin välttämätöntä, että tietojärjestelmäinfrastruktuuria kehitettäessä huomioidaan myös yksityisen sektorin sekä julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyön tarpeet.

Suomen Yrittäjät on kiinnostunut olemaan mukana ja käytettävissä sosiaali- ja terveystoimialan rahoitusta ja rakenteita koskevassa jatkovalmistelussa.

Suomen Yrittäjät ry

Jussi Järventaus
toimitusjohtaja

Janne Pesonen
elinkeinoasioiden päällikkö