Lausuntopyyntö hallituksen linjauksista itsehallintoaluejaon perusteiksi ja sote-uudistuksen askelmerkeiksi

Sosiaali- ja terveysministeriölle

Suomen Yrittäjien vastaukset avoimiin kysymyksiin:

Itsehallintoalueet järjestävät sote-palvelut joko yksin tai lailla säädettyjen kolmen itsehallintoalueen täytyy järjestää palvelut yhdessä sopimalla toisen itsehallintoalueen kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on jatkossa maassa 15 selkeää alueellista kokonaisuutta, joilla sote-palvelut järjestetään. Miten arvioitte tehtyä ratkaisua?

Suomen Yrittäjät ei ota kantaa alueiden määrään. Oleellista on se, että uudistusten keskeinen periaate on järjestäjän ja tuottajan roolien eriyttäminen. Soteuudistuksessa tämä tarkoittaa, että järjestämisvastuuta kantava itsehallintoalue ei ensisijaisesti itse tuota palveluita.

Valinnanvapaus pitää toteuttaa hallituksen 7.11.2016 linjauksen mukaisesti. Jokainen asiakas voi itse valita, käyttääkö julkisen, yksityisen vai kolmannen sektorin tuottamia palveluita. Valinnanvapaus tulee linjauksen mukaisesti olla pääsääntö perustason sosiaali- ja terveyspalveluista. Erikoistason sosiaali- ja terveyspalveluissa sitä tulee käyttää soveltuvin osin.

Valinnanvapauden ulkopuolelle jäävissä sote-palveluissa palvelut pitää järjestää monituottajamallilla kaikissa palveluissa siten, että mahdollisimman laajasti hyödynnetään yksityisen sektorin tuottamia palveluita.

Monituottajamallin tulee olla aito, ja sitä valmistellessa on luotava mekanismit, jotka kannustavat käyttämään erilaisia palveluntuottajia. Tämä edellyttää myös julkisen sektorin tuottaman oman palvelutuotannon kustannustenlaskennan kehittämistä.

Itsehallintoalueet tulevat tarvitsemaan yhteistyökumppaneita palveluiden järjestämisessä. Mikä tai mitkä ovat alueellenne luontaiset yhteistyösuunnat?

Suomen Yrittäjät ei ota kantaa itsehallintoalueiden aluejakoon, eikä alueiden määrään. Yrittäjillä on kuitenkin 20 alueellista yrittäjäjärjestöä. Aluejärjestöillämme voi olla näkemyksiä siitä, mitkä ovat alueiden luontaiset yhteistyösuunnat. Toivomme, että yhteistyösuuntia valittaessa kuullaan myös alueellisten yrittäjäjärjestöjen näkemyksiä.

Hallituksen linjauksen mukaan itsehallintoalueille osoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi 1.1.2019 lähtien seuraavat tehtävät: pelastustoimen tehtävät, maakuntien liittojen tehtävät ja ELY-keskusten alueellisen kehittämisen tehtävät sekä lisäksi mahdollisesti ympäristöterveydenhuolto. Mitä muita tehtäviä olisi mielestänne tarkoituksenmukaista siirtää itsehallintoalueille?

Suomen Yrittäjien mielestä edellä mainitut tehtävät voidaan siirtää itsehallintoalueille.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus, itsehallintoalueiden perustaminen ja aluehallintouudistuksen sovittaminen yhteen on muutos, jolla on merkittävä vaikutus yrittäjille toimialasta riippumatta. Esimerkiksi nykyisin ELY-keskuksien yrityksille tarjoamat neuvonta- ja tietopalvelut, rahoituspalvelut ja liikenteen ja ympäristön luvat ovat sellaisia,
joiden joustava ja kohtuuhintainen saatavuus tulee turvata yrityksien sijainnista riippumatta mm. sähköisiä palveluita hyödyntäen.

Muutoksella ja muutoksen vaatimilla päätöksillä voidaan joko heikentää tai parantaa yrittäjyyden olosuhteita Suomessa. Pieniltäkin vaikuttavat toimet voivat vaikuttaa yrittäjiin merkittävästi.

Suomen Yrittäjät korostaa, että uudistuksia ja niihin liittyviä päätöksiä tehtäessä pitää muistaa, että Suomi on yritystensä summa. Yrityksistä 98,9 prosenttia on alle 50 hengen yrityksiä. Viimeisen kymmenen vuoden aikana pk-yritykset loivat työpaikkoja yli 100 000 hengelle. Uudistusten onnistuminen edellyttää yrittäjyyden huomioimista koko muutosprosessin ajan sekä kaikkien päätösten ja osa-alueiden yritysvaikutusten arviointia.

Uudistusten keskeiseksi periaatteeksi on otettava järjestäjän roolin eriyttäminen. Monituottajamallia pitää siis hyödyntää laajasti kaikissa itsehallintoalueen järjestämisvastuulle tulevissa palveluissa.

Suomen Yrittäjien mielestä periaatteena tulee olla, että yrittäjyyden olosuhteisiin, yritysten toimintaympäristöön sekä alueiden elinvoimaan ja vetovoimaan liittyvät päätökset tehdään mahdollisimman lähellä asukkaita ja yrittäjiä.
Viranomaispalvelut (mm. luvat, valvonta) on hyvä järjestää yhden luukun periaatteella – jopa yhden viraston kautta valtakunnallisesti. Yrittäjien näkökulmasta on tärkeää, että palveluketjut määritellään asiakaslähtöisesti ja asiakkaaseen luotetaan. Hallinnon tehtävänä pitää olla yrittäjyyden mahdollistaminen.

Suomen Yrittäjien muistuttaa, että uudistus tulee toteuttaa seuraaviin perusedellytyksiin nojaten:

Palvelulupaus: Uudistuksen perusperiaatteita tulee olla asiakaslähtöisyys, sujuvat palveluprosessit, digitalisaatio ja innovatiiviset sekä kustannustehokkaat palveluratkaisut. Yrittäjyyden ja työllistämisen esteitä poistetaan hallintoa yksinkertaistamalla.

Selkokieltä ja vähemmän byrokratiaa: Tavoitteena tulee olla, että yritysten kehittämispalvelut järjestetään asiakkaille ymmärrettäviksi ja selkeiksi kokonaisuuksiksi.

Palveluiden tarjoamisessa tärkeää ovat luottamus, yrityslähtöisyys ja ketteryys.
Yrittäjien yhdenvertaisuus: Yrittäjien yhdenvertaisuus alueesta ja yrityskoosta riippumatta on tärkeä näkökulma julkisissa palveluissa – erityisesti kuntaa suuremmissa
yksiköissä.

Julkisen rahoitusta on kohdennettua entistä voimakkaammin mm. uusien elinkeinojen aikaansaamiseen, elinkelpoisten yritysten omistajanvaihdoksiin ja kasvuhakuiseen yritystoimintaan on välttämätöntä. Tämä edistää parhaiten maakuntien kilpailukykyä ja työllisyyttä.

Tekesin alueellinen yksikkö ja myös Team Finland -verkoston palvelupiste sijoitetaan maakunnan yrityspalveluyksikköön.

Yhden luukun periaate: ELY-keskuksen aluekehittämiseen ja yrityspalveluihin liittyvät tehtävät voidaan siirtää maakunnille. Julkisten yrityspalveluiden tulee näyttäytyä yrittäjille yhden luukun periaatteen mukaisesti – myös kunnissa.

Monituottajamalli: Kaikki maakunnan järjestämisvastuulle tulevat palvelut tulee ensisijaisesti järjestää monituottajamallilla.

Alueet voivat yhdessä sovittavalla tavalla vastata elinkeinojen kehittämisestä, osaamiseen perustuvien valintojen tekemisestä, invest promotion -toiminnoista, kasvurahastoihin panostamisesta ja muista sellaisista tehtävistä, joihin tarvitaan yhtä kuntaa suurempia alueita. Tehtävät voidaan hoitaa esimerkiksi seudullisten
kehittämisyhtiöiden avulla.

TE-toimistopalveluiden työnvälityspalvelua on tehostettava avaamalla niiden kustannukset ja tarkasteltava palvelusisältöjä siitä näkökulmasta, miltä osin palvelut voitaisiin avata markkinoille. Näiden palveluiden osalta on tehtävä valtakunnallisesti, alueellisesti ja paikallisesti rohkeita linjauksia, jotka lisäävät yritysten mahdollisuutta
tuottaa palveluita esim. palvelusetelillä.

Yrittäjän ääni: Suomen Yrittäjien alue- ja toimialajärjestöjen edustajat kutsutaan mukaan valmistelua tekeviin toimielimiin.

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä aluehallinnon uudistaminen on valtava muutos. Itsehallintoalueista tulee väistämättä myös elinkeinopoliittisia toimijoita.

Sekä valmisteluorganisaatioita että itsehallintoalueita muodostettaessa on ehdottomasti varmistettava, että organisaation eri tasoilla ylin johto mukaan lukien on vahva
liiketaloudellinen osaaminen ja yrittäjyyden tuntemus.

Uudistusten valmistelussa pitää hyödyntää kaikki olemassa oleva osaaminen ja huomioida uudistusten vaikutukset myös alueiden elinvoimaan ja yrityksiin. Suomen Yrittäjät esittää, että Suomen Yrittäjien alue- ja toimialajärjestöjen edustajat kutsutaan mukaan valmistelua tekeviin toimielimiin.

Millä keinoin tulisi varmistaa itsehallintoalueiden ja kuntiin jäävien tehtävien välinen yhteys hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä?

Toimintakykyisen asiakkaan edellytetään sote-uudistuksen myötä ottavan nykyistä merkittävästi enemmän vastuuta elämäntavoista ja -hallinnasta sekä elämäntapamuutosten toteutuksesta. Tämän vuoksi asiakkaan avuksi on kehitettävä helppokäyttöisiä digitaalisia palveluita. Lisääntyvälle asiakkaan vastuulle tulee järjestää tukea terveydenhuollon ulkopuolelta sekä organisatorisesti että rahoituksellisesti. Tämän tuen vastuutahon ja toteuttajan on luontevaa olla asiakkaan kotikunta ja hallituksen linjauksen mukaan terveyden ja hyvinvoinnin edustaminen jää kuntien tehtäväksi.

Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen on oltava tasapainoisesti sekä terveysongelmia hoitavaa että ennaltaehkäisevää. Sote-toiminnassa painopisteen ohjautuminen yksinomaan yhdelle segmentille johtaa merkittäviin välittömiin ja kauaskantoisiin ongelmiin.

Sote-toiminnan tulee olla sellaista, että sen piirissä sekä järjestäjinä toimivat sote-alueet että tuottajat ja asiakkaat kokevat toivottuun tulokseen päästäessä saavansa selkeitä kannusteita vastaavan suotuisan kehityksen jatkumiseksi.

Kannusteet sote-alueille, jotka toimivat järjestävinä organisaatioina, ovat lisääntynyt alueen asukkaiden tyytyväisyys, yhteisesti hyväksyttyjen poliittisten tavoitteiden toteutuminen ja kustannusvaikuttavuus.

Asiakkaiden kannusteita ovat hyödyllisen hoitotuloksen tai ongelmanmäärityksen toteutuminen tai sosiaalisen ongelman ratkaisun löytyminen, mutta myös nopea ja sujuva hoitoon pääsy sekä selkeä ja yhtenäiseen palveluketjuun perustuva palvelukokemus. Asiakkaan kannusteet toimivat halutulla tavalla silloin, kun hän palaa saman
tuottajan asiakkaaksi uuden palvelutarpeen osalta.

Tuottajien kannusteiden on oltava sekä oikeanlaista johtamista että erityisesti oikeaa palvelutapahtuman toteutusta tukevia. Kannusteiden tulee olla siis konkreettisia ja taloudelliselta arvoltaan merkitseviä. Kannusteiden osalta on harkittava myös negatiivisia kannusteita sekä tuottajien että asiakkaiden osalta.

Rahoituksella kuntia voitaisiin kannustaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen niin, että sote-rahoistusta jakava taho (esim. Kela kts. Alla) voisi jakaa osan soterahoista
kuntiin kannustimena myös muiden kuin sote-tehtävien rahoittamiseen, jolloin kunnilla olisi insentiivejä järjestää esim. sote-palveluita täydentäviä liikunta- tai muita ennaltaestäviä palveluita, joilla on terveyshyötyjä kuntalaisille. Menettely toimisi kannusteena elinkeinopolitiikan harjoittamiseen kunnissa lisäten mahdollisuuksia tällaisen palvelutarjonnan kehittymiseen sen sijaan, että kuntalaiset ohjataan kunnista suoraan vain sote-asiakkaiksi.

Pääosa tulevista tehokkuushyödyistä tulee kuitenkin kanavoida sote-veron tasoon.

Vapaamuotoisia huomioita hallituksen aluelinjauksesta

Sote- ja itsehallintoalueita muodostettaessa tulee varmistaa, etteivät hallinnolliset rajat muodostu kasvun ja toiminnan esteiksi. Yritykset, yrittäjät ja työntekijät eivät tunne rajoja, vaan luontevat alueet ja yhteistyö syntyy toiminnallisten yhteyksien kautta. Siksi on tärkeää, että aluelinjaukset eivät luo lisää byrokratiaa.

Vapaamuotoisia huomioita hallituksen rahoituslinjauksesta

Suomen Yrittäjien mielestä keskeisintä rahoituslinjauksessa on, että veroaste ei nouse, , eikä verotus kiristy millään sote-alueella.

Suomen Yrittäjät kannattaa uudistusta, jossa osa kunnallisverosta muutetaan valtiolle meneväksi sote-veroksi. Uudistus voidaan toteuttaa alentamalla kunnallisveroprosentteja ja alennus korvata korottamalla nykyistä sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksua, joka kohdennettaisiin valtiolle (ns. Sava-sh-malli).

Näin järjestelmän perusmalli on olemassa, ja uudistus aiheuttaisi vähiten muutoksia. On merkittävä etu, että kunnallisveron edellytetty alentaminen ja uusi sote-vero kohdistuisivat samoille henkilöille.

Malli olisi myös riittävän läpinäkyvä ja alueellisesti tasa-arvoinen, vaikka alueelliset soteveroprosentit voisivat myös poiketa toisistaan. Malli myötäilee professori Heikki Hiilamon esityksiä. Sote-veron määrä voitaisiin siirtymävaiheessa mitoittaa vastaamaan valtiolle kunnilta siirtyvien sote-menojen rahoittamiseksi tarvittavaa määrää.

Suomen Yrittäjät esittää, että rahojen jakajana sote-alueille voisi toimia Kela. Kela rahoittaa sote-alueilla nykyisinkin terveys- ja sosiaalihuollon kuluja, ja sillä on palveluiden käyttäjistä tiedot olemassa. Rahoitus koostuisi yksilö- eli potilastaholle kohdennettavasta rahojen jaosta. Kela jakaisin rahoituksen suoraan palveluntuottajille järjestämispäätösten ja näihin perustuvien linjausten mukaisesti.

Kelan osaaminen ja olemassa olevat järjestelmät on perusteltua hyödyntää sote-uudistuksessa. Kela rooli olisi toimia rahojen jakajana sote-alueille, koska se rahoittaa sote-alueilla nykyisinkin lääke- ja muita terveys- ja sosiaalihuollon kuluja, ja sillä on palveluiden käyttäjistä jo tiedot olemassa.

Rahoituksen kulkiessa Kelan kautta, on tärkeää, että palvelut tuotteistetaan huolellisesti ja käytännöllisesti ja niille määritellään kansallinen hintataso. Kela voisi siis jatkossa toimia vahvemmin rahoituksen jakajaorganisaationa kunkin sote-alueen järjestämispäätöksen ja siihen perustuvien muiden linjausten mukaisesti.

Kelan tehtävä on myös seurata rahoituksen kohdentumista järjestelmän eri osissa aina yksittäiseen kansalaiseen saakka. Anonymisoitu seurantatieto tulee olla viiveettä kaikkien tuottajien käytettävissä. Näin saavutettaisiin merkittäviä hyötyjä palveluiden vaikuttavuuden kehittämiseksi ja tuotannon kustannustehokkuuden parantamiseksi.

Lisäksi tulee selvittää menetelmä palvelutuottajille kohdentuvaan toiminnan perusrahoitukseen, jonka tulisi tapahtua kansallisesti yhtenevien perusteiden mukaisesti (ns. kapitaatiosopimukset).

Rahoituksen monikanavaisuutta voitaisiin samalla yksinkertaistaa.