Rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain ja sairausvakuutuslain muuttaminen

Sosiaali- ja terveysministeriö

Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt Suomen Yrittäjiltä lausuntoa hallituksen esityksestä laeiksi rajat ylittävän terveydenhuollosta annetun lain ja sairausvakuutuslain muuttamisesta. Kiitämme mahdollisuudesta lausua näkemyksemme esityksen sisällöstä ja sen yritysvaikutuksista.

Yleisesti

Suomen Yrittäjät pitää hyvänä, että kyseessä olevat lait muutetaan vastaamaan sote-uudistuksessa luotavaa uutta sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää. Muutos on välttämätön myös siksi, että EU-komissio on katsonut nykyisen korvausmallin olevan potilasdirektiivin vastainen.

Haluamme kiinnittää huomiota siihen, että potilasdirektiivin toteuttaminen tavalla, jonka EU-komissio hyväksyy, vaatii Suomen mykyisen terveydenhuoltojärjestelmän muuttamista. Potilasdirektiivi on mahdollista toteuttaa kestävällä tavalla vain, jos valinnanvapaus toteutetaan myös Suomessa. Muuten yksityiset terveyspalvelualan yrittäjät ja yritykset jäisivät merkittävästi huonompaan asemaan kuin muissa EU-maissa toimivat yritykset. On siis välttämätöntä, että valinnanvapaus on osa sote-uudistusta.

Esitetty portinvartijamalli on kannatettava

Hallitus esittää, että käyttöön otetaan niin sanottu portinvartijamalli. Mielestämme malli on kannatettava. Se vaikuttaa kansalaisen näkökulmasta oikeudenmukaiselta ja samalla huomioi verovarojemme vastuullisen käytön sekä sote-palvelujen järjestäjälle kertyvät kustannukset.

Mallilla on kuitenkin merkittäviä yritys- ja toimintaympäristö vaikutuksia, joita lakiluonnoksen vaikutusarvioissa ei mielestämme ole huomioitu riittävästi tai ei lainkaan. Kotimaiset yritykset ovat vaarassa joutua merkittävästi ulkomaisia yrityksiä huonompaan asemaan ja tämä riski tulee lisätä lain vaikutusarviointiin. Keinot tämän vaikutuksen välttämiseksi ja vähentämiseksi tulee kirjata lakiesitykseen.

Kotimaiset yritykset joutuvat epäreiluun asemaan

Lakiehdotuksen mukaan asiakkaalle muodostuu hoidon tarpeen arvioinnin tai lähetteen myötä oikeus hakeutua hoitoon toiseen EU- tai ETA-maahan tai Sveitsiin. Tämän lisäksi potilaalla on luonnollisesti mahdollisuus valita Suomen sisällä maakuntien liikelaitosten välillä.

Oletetaan, että hoidossa tai toimenpiteessä, johon potilas on saanut lähetteen, on potilaan asuinmaakunnan liikelaitoksessa jono. Tällöin potilas varmaankin harkitsee myös muiden maakuntien liikelaitoksia. Samalla viivalla olisivat myös palveluntarjoajat muissa EU- ja ETA-maissa. Potilaan asuinpaikasta riippuen esimerkiksi Viro tai Ruotsi voivat olla aivan yhtä hyvin saavutettavissa kuin toisen maakunnan liikelaitos.

Sen sijaan potilas ei voisi valita kotimaista yksityistä palveluntarjoajaa. Tämä asettaa kotimaiset yritykset selvästi epätasa-arvoiseen asemaan muissa EU- ja ETA-maissa toimivien palveluntarjoajien kanssa.

Sama tilanne syntyy myös silloin, kun asiakas hakeutuu hoitoon oma-aloitteisesti ja hoito korvataan joko jälkikäteen tai ulkomailla tehdyn hoidon arvioinnin perusteella.

Lakiluonnoksen vaikutusarvioissa oletetaan, että terveysmatkailu tai ulkomaisten palvelujen käyttö voisi lisääntyä jossain määrin. Mielestämme tämä on aivan liian varovainen arvio. Muiden tavaroiden ja palvelujen osalta tiedämme, että kynnys hakea palvelua ulkomailta on verraten matala. Ja ihmisten liikkuvuus lisääntyy koko ajan. Myös terveyspalvelujen tarvitsijoissa ja käyttäjissä on pian enemmistönä ikäluokat, jotka ovat tottuneet matkustamaan.

Näin ollen lakiluonnoksen mukaisesta potilasdirektiivin soveltamisesta on seurauksena se, että kotimaiset yksityiset terveyspalvelualan toimijat joutuvat valinnanvapauden ulkopuolisissa palveluissa ulkomaisia ratkaisevasti huonompaan asemaan. Maakunta voi vähentää tätä vaikutusta avaamalla mahdollisimman paljon terveyspalveluita asiakassetelillä tuotettavaksi. Mielestämme on välttämätöntä, että tämä huomioidaan myös valinnanvapauslainsäädännössä korostamalle asiakassetelin merkitystä.

Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin kohdalla ongelmaa ei ole

Lakiluonnoksen mukaan asiakas voi hakeutua hoitoon toiseen EU- tai ETA-maahan tai Sveitsiin myös silloin, kun hänelle on myönnetty asiakasseteli tai henkilökohtainen budjetti. Tällöin asiakas voi valita myös kotimaisen yksityisen palveluntarjoaja, joka on hyväksytty palveluntuottajaksi. Näin ollen edellä kuvatun kaltaista epäreilua asetelmaa ei synny.

Suoran valinnan palvelujen sisältö heijastuu yritysvaikutuksiin

Lakiluonnoksen mukaan potilas voi hakeutua suoran valinnan palveluissa hoitoon toiseen EU- tai ETA-maahan tai Sveitsiin täysin omatoimisesti, ilman hoidon arviointia. Tämän oikeuden vaikutukset riippuvat täysin siitä, mitä palveluja suoran valinnan palveluihin sisällytetään. Mitä enemmän suoran valinnan palveluja on, sitä merkittävämpi vaikutus tällä oikeudella on. Palveluvalikoima vaikuttaa myös siihen, miten houkuttelevaa ulkomaille hoitoon hakeutuminen on.

Jos ajatellaan, että erikoislääkärin vastaanotto kuuluisi suoran valinnan palvelujen piiriin, voi helposti todeta, että erikoislääkärin vastaanotolla piipahtaminen lomamatkan yhteydessä on hyvinkin houkutteleva vaihtoehto. Toisaalta erikoislääkärin palveluiden hyvä saatavuus kotimaassa ehkä vähentäisi ulkomaisen vaihtoehdon houkuttelevuutta. Selvää kuitenkin on, että suoran valinnan palvelujen sisällöllä on merkitystä lain vaikutuksiin.

Lakiluonnoksesta ei selviä, miten ulkomaille hoitoon hakeutuminen suoran valinnan palveluissa vaikuttaa sote-keskuksen saamaan korvaukseen. Lakiluonnos lähtee siitä, että Kela maksaa korvauksen asiakkaalle. Kela taas laskuttaa sen maakunnalta. Vaikuttaako tämä jotenkin maakunnan asiakkaan valitsemalle sote-keskukselle maksamaan korvaukseen ja jos niin miten?

Korvausten määrittely kaipaa selkeyttä

Esitetyn rajalain 12 §:n toisen momentin mukaan:

Henkilölle 9 §:n perusteella maksettavan korvauksen määrän vahvistamiseksi Kansaneläkelaitos voi tarvittaessa selvittää, mikä vastaavan terveyspalvelun kustannus olisi ollut henkilön sosiaali- ja terveydenhuollonjärjestämisestä vastaavassa maakunnassa.

Kela voi siis esityksen mukaan tarvittaessa selvittää, mikä vastaavan terveyspalvelun kustannus olisi ollut maakunnassa. Yksittäisen kertakäynnin kustannusten selvittäminen voi olla kuitenkin vaikeaa, mikäli palveluntuottajalle alun perin maksettu korvaus perustuu kapitaatiokorvaukseen, eli korvaus maksetaan pitkäaikaisen vastuun ottamisesta.

Nyt kun rajat ylittävässä terveydenhuollossa ei useimmiten ole kyse pitkäaikaisesta hoitovastuun ottamisesta, voi yksittäisen hoitotoimenpiteen hinnoittelu olla vaikeaa.

Olisi ehkä selkeää, että esimerkiksi Kela vahvistaisi tavanomaisista toimenpiteistä korvaussummat yhteistyössä maakuntien kanssa. Tätä korvaussummaa sitten voitaisiin tarkistaa esimerkiksi kerran vuodessa. Mikäli korvausten määrä jätetään yksittäisten harkintojen varaan, voi palvelun korvattavuuden ennakointi olla kansalaiselle vaikeaa. Samoin kansalaisten yhdenvertaisuus voi vaarantua, mikäli korvattavista summista syntyy suurta hajontaa.

Vaikutusarviointia täydennettävä

Ymmärrämme, että potilasdirektiivin toteuttaminen vaatii, että asiakkaalle annetaan oikeus hakeutua hoitoon toiseen EU- tai ETA-maahan tai Sveitsiin. Vaikutukset terveyspalvelualan kotimaiseen toimintaympäristöön ja yrityksiin ovat kuitenkin merkittävät. Lakiluonnoksessa näitä ei ole huomioitu, eikä arvioitu. Pidämme välttämättömänä, että lakiluonnoksen vaikutusarviointia näiltä osin täydennetään.

Yritysvaikutukset huomioitava sote-uudistuksen kokonaisuudessa

Mielestämme potilasdirektiivin yritysvaikutukset tulee ottaa huomioon sote-uudistuksen kokonaisuudessa vähintään kahdella tavalla.

1) Muutos maakuntalakiin – maakunnalle vastuu palvelumarkkinoista

Ehdotamme, että eduskunnan käsittelyssä olevaan maakuntalain 7 § maakunnan järjestämisvastuuseen lisätään nimenomainen vastuu palvelumarkkinoiden kehittymisestä ja toimivuudesta.

”Tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa oleva maakunta vastaa asukkaan laissa säädettyjen oikeuksien toteutumisesta ja palvelukokonaisuuksien yhteensovittamisesta sekä järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden:

1) yhdenvertaisesta saatavuudesta;

2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä;

3) tuottamistavasta;

4) tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta;

5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä

6) palvelumarkkinoiden kehittymisestä ja toimivuudesta.”

Näin varmistettaisiin se, että maakunta järjestäjänä kantaisi vastuuta siitä, että maakunnan päätösten myötä kaikkien toimialojen, myös sosiaali- ja terveyspalvelualan yrittäjien toimintaympäristö kehittyisi. Tämä on täysin sopusoinnussa maakunnalle maakuntalain 8 § kohdassa 9 annetun alueen ja sen elinkeinoelämän kehittämistehtävän kanssa.

2) Huomioon valinnanvapauslainsäädännössä
– asiakasseteliä korostettava

Niissä terveyspalveluissa, joissa käytössä on asiakasseteli tai henkilökohtainen budjetti, potilasdirektiivin toteuttaminen ei aseta kotimaisia yksityisiä terveyspalvelualan toimijoita eriarvoiseen asemaan ulkomaisten kanssa. Tästä johtuen maakuntia tulee kannustaa ja velvoittaakin käyttämään asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia mahdollisimman laajasti.

Ehdotamme, että valinnanvapauslainsäädäntöön kirjataan maakunnille selkeä minimitaso asiakassetelin käytölle. Lisäksi yksityiskohtaisissa perusteluissa tulee avata ylläkuvatut potilasdirektiivin vaikutukset terveyspalvelumarkkinoihin ja näin varmistaa, että maakuntajärjestäjä on asiakassetelipäätöksiä tehdessään tietoinen asiasta.

Kunnioittavasti

Suomen Yrittäjät

Mikael Pentikäinen Susanna Kallama
toimitusjohtaja elinkeinoasioiden päällikkö