9.2.2021 klo 14:43

Lausunto

HE 241/2020 vp Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan

Eduskunnan talousvaliokunta

1. Yleisiä huomioita

Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta annettiin eduskunnalle 8.12.2020. Suomen Yrittäjät on pyrkinyt eri keinoin vaikuttamaan hallituskauden alusta lähtien siten, että uudistus huomioisi alan pk-yrittäjyyden, markkinoiden kehittymisen ja kustannusten kasvun hillitsemisen.

Arviomme mukaan näin ei ole kuitenkaan riittävästi tehty. Suomen Yrittäjät edustaa muun muassa yli 3 500 on sosiaali- ja terveydenhuoltoalan yritystä. Lisäksi järjestöömme kuuluu 14 sosiaali-, terveydenhuolto- ja hyvinvoinnin edistämisen toimialajärjestöä, joilla on tuhansia jäsenyrityksiä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan on laaja, ja siihen käytetään 20–24 miljardia euroa vuodessa. Ei siten ole yhdentekevää, miten kyseinen taloudellinen panostus käytetään.

Sosiaali- ja terveysala työllistää noin 400.000 henkilöä, ja lähitulevaisuudessa tarve on 200.000 käsiparia. Yksityisellä sote-sektorilla työskentelee noin 85.000 henkilöä joko suoraan yksityisen palvelutuottajan palkkalistoilla taikka ammatinharjoittajana. Sote-toimialalle on tyypillistä, että asiantuntija työskentelee sekä julkisella että yksityisellä sektorilla – tilanne on vakiintunut kuvantunlaiseksi viime vuosikymmenien aikana. On huomattava, että tulevaisuuden hoitotarve vaatii, että kaikki osaajat pyritään työllistämään sote-toimialalla. Pitäisi olla sanomattakin selvää, että julkinen sektori tarvitsee jatkossakin yksityisen sektorin kumppanikseen On tärkeää lisätä alan houkuttelevuutta kehittämällä ja innovoimalla toimialaa sekä mahdollistamalla niin julkiset kuin yksityiset innovaation toimialalla. Julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyö sekä avoin ja vertailukelpoinen data palvelujen yksikköhintojen varmistaa kustannustehokkaan ja kilpailukykyisen yhteiskunnallisen päätöksenteon sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen ja tuottamisen suhteen.

Suomessa on noin 18 200 sote-alan yritystä, joiden huomioimatta jättäminen uudistuksessa heikentää suomalaisten palvelutarpeiden kehitystarpeita ja kehittymistä. Näistä yrityksistä neljä viidestä on enintään neljän hengen yrityksiä, ja suuria yrityksiä Suomen markkinoilla onkin vain muutama. Valitettavasti uudistus heikentää nimenomaan pienten yksityisten toimijoiden mahdollisuuksia tuottaa palveluita ja saada elinkeinonsa työllään.

Tällä hetkellä palvelusetelin käyttöä säätelee laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä. Hyvin monet kunnat ja sairaanhoitopiirit ovat lisänneet palvelusetelin käyttöä, mutta valitettavasti palvelusetelin käyttö on edelleen hyvin pientä ja palveluseteleiden osuus soten käyttömenoista oli vielä vuonna 2019 vain noin 1 % eli 213 M€.

On myös huomioitava, että terveydenhuoltolaki (54 §) on jo vuodesta 2011 velvoittanut kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hankkimaan palveluja muilta palveluntuottajilta, mikäli se ei voi itse antaa hoitoa hoitotakuun mukaisissa enimmäisajoissa.

2. Vaikutusarviointi

2.1 Yleisesti esityksen vaikutusarvioinnista

Vaikutusarviot ovat lähinnä informatiivinen ja kattava kuvaus nykytilasta sekä tekninen kuvaus muutosehdotuksista, mutta tosiasiallinen vaikutusten arviointi on hyvin vähäistä ja pintapuolista. Kokonaisuutena vaikutusten arviointia voidaan pitää heikohkona ja puutteellisena.

Esityksessä ei edes pyritä esittämään kokonaistaloudellisia vaikutuksia ja julkisen talouden osaltakin vaikutukset jäävät erillisiksi ja jäsentymättömiksi.

Esitys antaa sen kuvan, ettei edes sen oletetusta taloudellisista vaikutuksista ole kokonaiskuvaa. Tämä on huolestuttava havainto, sillä uudistuksen yhtenä keskeisensä tavoitteena on julkisen talouden menojen kasvun hillintä.

2.2 Kustannusvaikutusten arviointi

Kustannusvaikutusten arviointi ei poikkea muusta vaikutusten arvioinnista. Kustannuksista ja niiden rakenteesta annetaan yksityiskohtainen nykytilan kuvaus ja tekninen kuvaus muutosehdotuksista, jonka jälkeen todetaan, että eri syistä johtuen on vaikea arvioida ehdotusten tarkkaa vaikutusta.

Esitettyjen vaikutusarvioiden perusteella voidaan kuitenkin päätellä, että esitys johtaa keskipitkällä aikavälillä merkittävään kustannusten kasvuun. Jos kustannuksia tarkastellaan kumulatiivisesti, voidaan havaita, että kustannukset ovat vielä vuonna 2033 suuremmat, kuin ne olisivat niin kutsutulla perusuralla.

Esityksen kustannusvaikutuksia arvioitaessa lähtökohta on, että vuoden 2035 tasossa esitys hidastaisi kustannusten kasvua noin 800 miljoonalla eurolla verrattuna perusuraan. Tämä tulos perustuu oletukseen siitä, että palvelujen tuotanto tehostuu verrattuna nykyiseen. Ehdotuksen varsinaista vaikutusta ei kuitenkaan kyetä esittämään. Sen sijaan esityksessä todetaan, että vähintäänkin osa palvelujen tuotannon oletetusta tehostumisesta ei ole riippuvaisia tästä esityksestä.

Haastavinta julkistaloudellisten vaikutusten arvioinnin näkökulmasta on se, että esityksessä ei esitetä minkäänlaisia tosiasiallisia keinoja hidastaa kustannusten kasvua. Laskennallisesti tulos perustuu malliin, jossa palveluntarpeen kasvun kustannusvaikutus huomioidaan 80-prosenttisesti vuodesta 2025 lähtien. Samaan aikaan esityksessä kuitenkin todetaan, perustellusti, että valtio sitoutuu tarvittaessa lisärahoittamaan kustannukset. Jokainen hyvinvointialue saa rahoituksen, jolla lakisääteiset sote- ja pelastuspalvelut tuotetaan.

Otettaessa huomioon esityksen tavoitteet vahvistaa ja turvata riittävät ja yhdenvertaiset palvelut, ei ole todennäköistä että kustannustavoitteeseen päästään esityksessä ehdotettavilla keinoilla.

2.2.1 Suomen Yrittäjien esitys: Järjestäminen ja tuottaminen on erotettava lainsäädännössä

Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen (tilaaja-tuottajamallin käyttöönotto) varmistaa tuotantokustannusten hintojen selvittämisen ja seurannan. Se myös mahdollistaa kustannustehokkaat päätökset siitä, tuottaako hyvinvointialue palvelut itse vai hankitaanko ne ulkopuolisilta toimijoilta. Tämän lisäksi se mahdollistaa monituottajamallien kehittämisen ja hyödyntämisen.

Kustannusten kasvun ja tuottavuuden parantamiseksi on esitystä muutettava ainakin kahdelta osin. Ensinnäkin laissa on erotettava järjestäminen ja tuottaminen ja toiseksi käyttöön on otettava yhteinen kustannuslaskennan malli.

Tällä hetkellä julkisen sektorin kannalta ongelma on se, että palveluiden hinta ei ole tiedossa, eikä palveluja tuotteisteta. Palveluiden hintojen selvittäminen tulee perustua lakiin, ja julkisella sektorilla käytössä olevasta vyörytysjärjestelmästä on päästävä eroon. Vyörytysjärjestelmän takia palveluille on mahdotonta saada oikeaa kustannustietoa, koska palvelun tuottamiseen liittyvät kustannukset pysyvät piilossa ”vyörytyserinä”. Näin esimerkiksi lämmitykseen, tilakustannuksiin ynnä muut kustannukset pysyvät piilossa eikä niitä kohdisteta palvelun tuotantohintaan lainkaan. Palveluiden järjestämisen ja tuottamisen erottaminen on ensiarvoisen tärkeää, jotta tähän voidaan päästä.

2.2.2 Suomen Yrittäjien esitys: Yhteinen kustannuslaskennan malli

Palveluiden hintojen läpinäkyvyys ja vertailtavuus voidaan toteuttaa kehittämällä yhteinen kustannuslaskennan malli. Tulevaisuuden hoitoisuus ja lisääntyvä palvelutarve vaatii sen, että käytössä on niin kustannustehokas palvelurakenne kuin mahdollista. Tämä edellyttää yhteisen kustannuslaskentamallin kehittämisen ja käyttöönoton. Kustannuslaskentamallin kehittämisen myötä palveluiden ns. vyörytyserät tulee osaksi palvelun tuotantohintaa, ja hinnoista tulee vertailtavia. Tämä myös paljastaa ns. seinien hinnan, ja estää sairaanhoitopiirien kilpavarustelua sote-uudistuksen yhteydessä.

Kun järjestäjä on tietoinen oman palvelutuotantonsa hinnasta, voi se perustellusti päättää hankkia palvelun kustannustehokkaimmalta tuottajalta. On huomattava, että lakiesityksen rahoitusmalli, jossa hyvinvointialueella on teoreettinen säästötavoite sekä riittävän oman tuotannon vaatimus yhdistettynä siihen, että hintoja ei tarvitse tosiasiallisesti läpinäkyvästi avata, aiheuttavat sen, että hyvinvointialueen ei tosiasiallisesti tarvitse olla huolissaan kustannustehokkuudestaan, vaan se järjestää palvelut itse julkisena tuotantona kuten lakiesitys edellyttääkin. Samaan aikaan valintaoikeuden puute ja kasvattaa sairauskuluvakuutusten suosiota ja siirtää Suomea tosiasiallisesti kohti vakuutusmalliin pohjautuvaa yhteiskuntaa Kustannustehokas tapa sen sijaan mahdollistaisi asiakkaan laajan valintaoikeuden ja sitä kautta kustannustehokkaan ja kotimaista palvelutuotantoa suosivan järjestelmän.

Lainsäädäntöä vahvistaessa on velvoitettava luomaan kansallinen yhteinen kustannuslaskennanmalli, joka mahdollistaa julkisen ja yksityisen palvelutuotannon yksikköhintojen vertaamisen, julkisen hinnan vertailu ei riitä takaamaan edullisinta tuotantokustannusta. Mallin luomiseen voidaan käyttää esimerkiksi kestävän kasvun ohjelman kautta saatavaa rahoitusta.

2.3. Yritysvaikutusten arviointi

Suomen Yrittäjät toteaa, että esityksen yritysvaikutusten arviointi on toteutettu todella heikosti. Toteamme edelleen, että arviointineuvoston antaman kriittisen lausunnon jälkeen hallitus edelleen heikensi yksityisen sektorin toimintaedellytyksiä ja rajoitti hyvinvointialueen mahdollisuuksia hankkia palveluita antamallaan lakiesityksellä. Uusia yksityiseen sektoriin toimintaedellytyksiin liittyviä heikennyksiä ei siten ole otettu huomioon arviointineuvoston lausunnossa lainkaan, ja ne tulisikin arvioida uudelleen.

Yritysvaikutusten osalta vaikutusarviointi on karkeampaa kuin julkisen talouden vaikutusten osalta. Yritysten osalta tekninen kuvaus muutosehdotuksista on jäänyt puutteelliseksi, vaikka yrityksiin vaikuttavia muutoksia on selvitetty. Vastoin tehtyä vaikutusarviointia, ovat esityksen vaikutukset yrityksiin, yhteiskunnallisiin yrityksiin ja järjestöihin merkittävät. Tehty vaikutusarviointi ei näytä tunnistavan esityksen yritysvaikutuksia.

Yksityisten ostopalvelujen ja alihankintojen rajoitusten aiheuttamia yritysvaikutuksia ei ole arvioitu kattavasti. Arviointi on rakentunut tekniseen tarkasteluun, jossa kuvataan ehdotettava muutos pintapuolisesti ja sen jälkeen todetaan lähes kategorisesti, että muutoksen ei arvioida aiheuttavan merkittäviä vaikutuksia pieniin ja keskisuuriin yrityksiin. Samaan aikaan kuitenkin todetaan, että silti on mahdollista, että esityksellä on vaikutuksia yritysten toimintaan. Näitä mahdollisia vaikutuksia ei kuitenkaan mitenkään avata.

Merkittävä puute vaikutusten arvioinnissa on se, ettei siinä tunnista välillisiä vaikutuksia lainkaan. On todennäköistä, että esitetyn kaltaisella kokonaisvaltaisella uudistuksella on merkittäviä välillisiä vaikutuksia kaikkiin osapuoliin. Joissain tapauksissa välilliset vaikutukset voivat olla suurempia kuin suorat vaikutukset. Näin voi olla erimerkiksi pienten ja keskisuurten yritysten kohdalla, joista osa tulee käytännössä menettämään toimintaedellytyksensä. Tällaisten syy-seuraussuhteiden mahdollisuus tulisi ainakin tunnistaa.

3. Esityksen ohjausvaikutus palvelutuottajan ja asiakkaan käyttäytymiseen

3.1. Palveluntuottajan näkökulmasta

Hyvinvointialueelle asetettu vaatimus riittävistä omista resursseista rajoittaa hyvinvointialueen mahdollisuuksia organisoida tuotantonsa tarkoituksenmukaisella tavalla. Rajoitus tulee poistaa.

Hyvinvointialueella tulee olla laaja itsehallinto organisoida palvelutuotantonsa tarkoituksenmukaisella tavalla ja käyttää yksityistä palvelutuotantoa laajasti täydentämään omaa palvelutuotantoaan. Mahdollisuuksien tulee olla vähintäänkin samantasoiset kuin kunnilla nykyisellään.

Esimerkiksi seuraavat lakiesityksen kirjaukset rajoittavat hyvinvointialueen mahdollisuuksia organisoida tuotantoaan ja siten rajoittaa sen itsehallintoa:

Palveluntuottajalla tulee olla riittävä oma osaaminen ja työvoima, jotta päivystysasetuksen määräykset toteutuvat. Tämä aiheuttaa ylikapasiteettia. Ylikapasiteettia ei tule vaatia, vaan mahdollistaa laaja yhteistyö yksityisen sektorin kanssa. Näitä palveluita ei voi myöskään ostaa yksityiseltä tai täydentää omaa palveluntuotantoa.
- Lakiesitys johtaa siihen, että tiettyjen palvelukokonaisuuksien osalta palvelusetelin käyttöä joudutaan purkamaan ja lisäämään hyvinvointialueen omaa tuotantoa
Hyvinvointialue ei voi ulkoistaa koko perusterveydenhuoltoa maakunnan alueella, mutta voi ulkoistaa joitakin hyvinvointialueen terveyskeskuksista. Kuitenkin neuvolatoiminnan määritteleminen julkiseksi hallintotehtäväksi käytännössä estää näiden ulkoistukset.
Koska neuvolatoiminta on määritelty julkiseksi hallintotehtäväksi, ohjaa se hyvinvointialuetta valitsemaan perusterveydenhuollon järjestämisen omana tuotantona. Lisäksi nyt toimivia hyvin toimivia perusterveydenhuollon ulkoistuksia joudutaan purkamaan.
Hyvinvointialue ei voi hankkia yksityiseltä kokonaisuuksien ulkoistuksia, esim. hammashuoltoa, mutta se voi hankkia tietyn kapean sektorin esim. oikomishoidon, mutta senkin sen tulee pystyä järjestämään tarpeen tullen, joka puolestaan tosiasiallisesti hankaloittaa kapeankin sektorin ostoa.
Hyvinvointialue ei voi hankkia ostopalveluna tai palvelusetelinä mitään toimenpiteitä mikä vaatii anestesiaa, joka puolestaan estää muun muassa Coxassa tai Sydänsairaalassa tehtäviä toimenpiteitä. On pikemminkin laajennettava toimintamahdollisuuksia kuin kavennettava niitä.

3.3.1 Suomen Yrittäjien esitys: palveluntuottajien rajoitukset poistetaan

Mainitut rajoitukset tulee poistaa kokonaisuudessaan, ja mahdollistaa laaja kumppanuus julkisen ja yksityisen sektorin kesken. Nykyinen lakiesitys johtaa muun muassa siihen, että nyt joissakin palveluissa laajasti käytössä olevat palvelusetelit (esim. kuntoutuspalveluissa) joudutaan purkamaan ja tuottamaan osin itse, joka johtuu riittävän oman tuotannon vaatimuksesta.

3.2. Käyttäjän näkökulmasta

Käyttäjän näkökulmasta lakiesityksen tarkoituksena on ohjata käyttämään julkisen sektorin palveluita, koska esitys ei sisällä eikä myöskään mahdollista asiakkaan valintaoikeutta. Asiakas saa valita julkisten terveysasemien välillä, mutta ei yksityisen palveluntuottajan palveluita. Asiakas voi myös voi valita palvelusetelin, mikäli sellainen on tarjolla.

Suomessa valintaoikeuden puute on johtanut siihen, että kansalaiset ovat alkaneet etenevässä määrin ostamaan sairauskulu/terveysvakuutuksia. Mikäli valintaoikeutta ei toteuteta, tämä kehitys voimistuu etenevässä määrin, ja samalla toteutuu potilasdirektiivin tuoma mahdollisuus käyttää yksityisen sektorin tarjoamaa terveydenhuoltoa muissa EU-maissa julkisen asiakasmaksun hinnalla.

Esitys ohjaa kansalaisia sairauskuluvakuutusten piiriin ja sekä hakemaan palveluita muista EU-maista. Asiakkaan valintaoikeus puolestaan ohjaisi asiakkaan käyttämään kotimaista palvelutuotantoa.

3.2.1 Suomen Yrittäjien esitys: Toteutetaan asiakkaan valintaoikeus

Jo nyt valintaoikeuden puutteen vuoksi monet kansalaiset ovat ostaneet itselleen ja perheelleen sairauskuluvakuutuksia, jotta voivat päästä hoitoon yksityisen sektorin tarjoamiin palveluihin.

4. Potilasdirektiivin implementointi

Euroopan komissio on jo vuonna 2015 käynnistänyt rikkomusmenettelyn, koska se katsoo Suomen implementoineen potilasdirektiivin virheellisesti potilaalle maksettavan korvauksen määräytymisen osalta. Komissio katsoo, että suomalaiselle potilaalle tulisi korvata toisessa EU-valtiossa annetun hoidon kustannukset siihen enimmäismäärään asti, joka vastaavan hoidon tuottamisesta olisi aiheutunut Suomen julkisessa terveydenhuollossa.

On selvää, että potilasdirektiivin implementoinnin korjaamisella on merkittäviä vaikutuksia terveyspalvelumarkkinoiden toimintaan Suomessa. Komission edellyttämän direktiivin kansallisen implementoinnin yhteydessä Suomen on varmistettava, että palvelutarjoajia kohdellaan samalla tavalla sijaintimaasta riippumatta.

Suomi ei ole ryhtynyt toimenpiteisiin potilasdirektiivin implementoinnin korjaamiseksi komission edellyttämällä tavalla, eikä potilasdirektiivin implementoinnin korjaamista ole huomioitu lainkaan esityksessä. Tätä voidaan pitää merkittävänä ongelmana vaikutusten arvioinnin näkökulmasta. Käsityksemme mukaan sote-uudistusta valmisteltaessa tulisi huomioida myös potilasdirektiivin implementoinnin korjaamisen vaikutukset terveyspalveluiden kysyntään Suomessa.

Tilanne on huolestuttava, koska nykytilanteessa ei nähdä, miten sote-järjestelmän toimivuus kotimaassa ja sisämarkkina-alueen yksityisten palvelutarjoajien yhdenvertainen kohtelu ovat saavutettavissa samanaikaisesti.

Jo nyt valintaoikeuden puutteen vuoksi monet kansalaiset ovat ostaneet itselleen ja perheelleen sairauskuluvakuutuksia, jotta voivat päästä hoitoon yksityisen sektorin tarjoamiin palveluihin.

4.1.1 Suomen Yrittäjien esitys: Toteutetaan asiakkaan valintaoikeus

Valintaoikeuden puute tulee todennäköisesti jollakin aikavälillä johtamaan myös siihen, että suomalaiset alkavat käyttää yksityisen sektorin palveluita toimenpiteiden osalta muissa EU-maissa, koska Suomen jäykkä lainsäädäntö mahdollistaa niiden hankkimisen edullisemmalla asiakasmaksun hinnalla Suomessa ainoastaan julkiselta sektorilta. Muista Eu-maista asiakas sen sijaan saa vastaavan yksityisen sektorin tuottaman palvelun/toimenpiteen julkisen sektorin asiakasmaksun hinnalla.

Esitämme, että valiokunta huomioi seuraavat Suomen Yrittäjien esitykset sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen liittyen:

5. Järjestäminen ja tuottaminen tulee erottaa velvoittavasti lainsäädännössä

Lakiesityksen hyvinvointialueille osoittama vapaaehtoinen mahdollisuus erottaa järjestäminen ja tuottaminen ei ole riittävä, vaan asiasta on säädettävä lailla.

Suomen yrittäjät esittävät, että

1. Järjestäminen ja tuottaminen erotetaan velvoittavasti lainsäädännössä

6. Yhteisen kustannuslaskennan mallin kehittäminen ja käyttöönotto lainsäädännöllä

Lakiesityksen lähtökohta siitä, että kustannuksia on seurattava ja hyvinvointialueiden välisiä kustannuksia verrattava, on hyvä. Tämä ei kuitenkaan ole riittävä vaatimus. Tulevaisuuden hoitoisuus ja lisääntyvä palvelutarve vaatii sen, että käytössä on niin kustannustehokas palvelurakenne kuin mahdollista. Tämä edellyttää yhteisen kustannuslaskentamallin kehittämisen ja käyttöönoton. Kustannuslaskentamallin kehittämisen myötä palveluiden ns. vyörytyserät tulee osaksi palvelun tuotantohintaa, ja hinnoista tulee vertailtavia. Tämä myös paljastaa ns. seinien hinnan, ja estää sairaanhoitopiirien kilpavarustelua sote-uudistuksen yhteydessä.

Hyvinvointialueille on esitetty 20 %:n säästötavoite vuosittaisesta kustannusten kasvusta. Tämä ei ole mahdollista ilman yhteisen kustannuslaskentamallin käyttöönottoa ja sen myötä kustannustehokasta palvelurakennetta. Palvelurakenne, jonka kustannuksia ja/tai kustannusrakennetta ei tunneta, ei voi olla kustannustehokas. Valitettavasti tämä on asianlaita julkisen palvelutuotannon suhteen tänä päivänä.

Kestävän kehityksen ohjelman kautta saatava rahoitus mahdollistaa mallinkehittämisen ja käyttöönoton. Työssä pitää hyödyntää yksityisen sektorin osaaminen ja edistyksellisyys digitaalisten palveluiden osalta.

Yhteisen kustannuslaskentamallin hyötyjä ovat ainakin seuraavat:

Yhteinen kustannuslaskentamalli hillitsee palveluista aiheutuvaa kustannusten nousua, ja tekee kustannusrakenteesta läpinäkyvän ja vertailtavan.
Kustannuslaskentamalli mahdollistaa palvelusetelien ja henkilökohtaisten budjettien todellisten arvojen määrittämisen
Yhteinen etu: Ei esimerkiksi alihintaisia palveluseteleitä. Tämä mahdollistaa monituottajuuden.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

2. Mahdollistetaan julkisten ja yksityisten palvelujen kustannusten vertailu kehittämällä ja ottamalla käyttöön yhteinen kustannuslaskentamalli. Eduskunnan on sote-lainsäädännön yhteydessä velvoitettava laatimaan tämä toimintamalli.

7. Hyvinvointialueen palvelustrategian tulee tukea monituottajuutta

Hyvinvointialueen palvelustrategia on vaikutuksiltaan merkittävä asiakirja. Siinä päätetään muun muassa palvelutuotannon rakenteesta ja tuotantotavoista. Palvelustrategian kirjauksilla on siten suuri merkitys, miten yksityinen sektori otetaan mukaan palvelutuotantoon. Edelleen muistutamme, että neljä viidestä sote-yrityksistä on alle neljän henkilön yrityksiä. On tärkeää, että näiden yritysten elinkeino ja kehittymismahdollisuudet turvataan sote-uudistuksen yhteydessä.

Kyse ei ole pelkästään vain palvelun tuottamisesta, vaan maakunnan kokoisen alueen elinkeinotoiminnasta ja elinvoimasta.

Edellytämme luonnollisesti, että kunkin hyvinvointialueen palvelustrategian valmistelussa on oltava mukana myös sidosryhmien edustajia, mm. yrittäjien edustajia.

Lisäksi korostamme palvelustrategian kirjausten merkitystä. Palvelustrategiassa tulee olla kirjaus siitä, miten suuri osa tuotannosta on julkista ja miten suuri osa yksityistä palvelutuotantoa. Esimerkiksi niin, että hyvinvointialueella yksityisen ja kolmannen sektorin tuottaman palvelutuotannon osuus on vähintään 40 % ja tästä palveluseteleiden osuus 20 % vuoteen 2025–2030 mennessä.

Toteamme lisäksi, että niin julkisella kuin yksityisellä palvelutuottajilla tulee olla mahdollisuus organisoida toimintaansa haluamallaan tavalla ja edesauttaa monituottajamallien kehittämistä.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

3. Palvelustrategian kirjausten tulee tukea maakunnan työllisyyttä ja elinvoimaa sekä tukea monituottajuutta. Tähän tulee luoda selkeitä kannusteita.

4. Palvelustrategia tehdään yhteistyössä alueilla ja siihen sisällytetään kustannusvaikuttavuus.

8. Hankintojen perusteluvelvollisuus poistettava

Lakiesityksessä on suorastaan käsittämättömiä kirjauksia hankintojen perusteluvelvollisuudesta yksityisen palvelutuotannon hankinnan osalta. Nämä kirjaukset tulee poistaa.

Lakiesityksen perusteella on erikseen perusteltava hankinta, mikäli se haluaa hankkia palveluita yksityiseltä palveluntuottajalta. On täysin selvää, että kun lakiin kirjataan perusteluvelvollisuus sille, miksi hankitaan yksityistä palvelutuotantoa oman tuotannon sijaan, ohjaa se viranhaltijoita ja päätöksentekijöitä suosimaan omaa palvelutuotantoa yksityisen palvelutuotannon sijaan.

Huomautamme lisäksi, että hyvän hallinnon periaatteiden mukaisesti päätöksistä tulee saada valittaa, eikä valitusoikeutta tule rajoittaa.

On selvää, että hyvinvointialueen tulee noudattaa hankintalakia ja palvelustrategiassa tulee olla tästä täsmentävä kirjaus. Hankintalain hengen noudattaminen edesauttaa pk-yritysten mahdollisuuksia menestyä tarjouskilpailuissa.

Pk- ja mikroyritysten toimintaedellytyksiä ja menestymismahdollisuuksia tarjouskilpailuissa tulee ennemmin vahvistaa kuin heikentää.

Lakiesityksen kirjaukset hankinnoista ja niiden perusteluvelvoitteet rajoittavat yritysten toimintaedellytyksiä ennen näkemättömällä tavalla, ja samalla heikentävät työllisyyttä ja maakuntien elinvoimaa.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

5. Hankintojen perusteluvelvollisuus yksityisen palvelutuotannon osalta tulee poistaa kokonaan.

9. Palvelusetelillä tulee turvata oikeus kiireettömiin toimenpiteisiin

Palvelusetelin käyttöönotto on yksi terveydenhuoltolain 54 §:n tarkoittamista keinoista turvata asiakkaiden hoitoonpääsy hoitotakuun enimmäisaikoja noudattaen. Valitettavasti tätä mahdollisuutta ei ole juurikaan otettu käyttöön. Lainsäätäjän tulee lisätä palvelusetelien käytön velvoittavuutta lainsäädännöllä.

Laissa tulee entistä vahvemmin todeta voimassa oleva terveydenhuoltolain 54 §:n vaatimus palvelun hankkimisesta muulta palveluntuottajalta, mikäli palvelua ei voida toteuttaa hoitotakuun rajoissa. Jos hyvinvointialue ei saavuta kyseisiä määräaikoja, on asiakkaalle aina tarjottava palveluseteli tai ostettava kyseinen palvelu yksityiseltä palveluntuottajalta.

Asukkaille pitää turvata mahdollisuus valita palveluseteli tai henkilökohtainen budjetti aina kiireettömien toimenpiteiden yhteydessä. Näin voidaan parantaa asiakkaiden/potilaiden mahdollisuuksia vaikuttaa siihen, mistä tarvitsemansa hoidon tai hoivan hakee.

Lakiesitys ei kannusta hyvinvointialuetta käyttämään palveluseteliä, vaikka siitä on todettu saatavan n. 20 %:n säästöt.

Palvelusetelin arvon määrittäminen oikein on ensiarvoisen tärkeää. Palvelusetelin arvo pitää määritellä hyvinvointialueen oman tuotannon kustannuksia vastaavaksi. Arvon pitää olla sellainen, että palvelu on mahdollista tuottaa sen hinnalla, muutoin palvelusetelille ei löydy tuottajia.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

5. Asukkaille turvataan oikeus palveluseteliin kaikissa kiireettömissä toimenpiteissä.

10. Palvelutuottajien edellytykset tuottaa palveluita on turvattava

Lain 19 §:ssä on säädetty siitä, mitä voidaan ostaa yksityiseltä, ja säännöksen listaus näyttää laajalta. Kuitenkin säännöksen perustelutekstissä ja muualla lakiesityksen pykälissä ja perusteluissa olevat rajaukset käytännössä estävät tai ainakin rajoittavat voimakkaasti palvelunhankintaa yksityiseltä sektorilta.

Yksityisen palveluntuottajan näkökulmasta sille on asetettu kuoriorganisaation kielto, eli se ei saa työllistää ammatinharjoittajia vaan yhtiöllä on oltava omia lääkäreitä työntekijöinä.

Nykyään on tavallista, että asiantuntijat työskentelevät niin julkisen kuin yksityisen toimijan organisaatioissa. Jos halutaan varmistaa se, että parhaat asiantuntijat työskentelevät edelleen julkisella sektorilla, tulee nykyisen toimintatavan jatkaminen olla mahdollista. Muuten käy niin, että yksityinen sektori ostaa huippuosaajat ja julkiselle sektorille jäävät esimerkiksi juuri valmistuneet asiantuntijat. On yhteiskunnan etu, että huippuasiantuntijat voivat valita haluamansa organisaatiot. Asiantuntijoiden työskentely ammatinharjoittajina on turvattava jatkossakin. Lainsäädännön tulee tunnistaa nykyinen ammatinharjoittajana työskenteleminen niin julkisissa kuin yksityisessä palveluntuotannossa. Huonoin vaihtoehto on se, että Suomessa yhteiskunnan varoilla koulutetut huippuasiantuntijat valitsevat työskentelyn jossakin muussa maassa, koska työskentely Suomen organisaatioissa jäykän lainsäädännön myötä ei anna tarpeeksi vaihtoehtoja.

Myös yksityisellä palveluntuottajalla tulee olla oikeus organisoida palvelutuotantonsa haluamallaan tavalla. Lakiesitys mahdollistaa sen, että yksityisen palveluntuottaja käyttää alihankkijaa, mutta alihankkija ei saa käyttää alihankkijaa. Varsinkin pienempien toimijoiden kannalta alihankinnan ketjuttamiskielto on murskaava, koska se on ollut monin paikoin tapa toimia ja menestyä tarjouskilpailuissa.

Toteamme, että alihankinta-, ketjuttamis- ja kuoriorganisaatiorajaukset ja -kiellot on poistettava.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

6. Hyvinvointialueelle asetettu vaatimus riittävistä omista resursseista jokaisella erityisalalla tulee poistaa.

7. Annetaan alueelle mahdollisuus hankkia erityisalan osaamista myös yksityiseltä toimijalta

8. Sallitaan päiväkirurgia ostopalveluna tarvittaessa

9. Ylikapasiteetin vaatimus tulee poistaa.

10. Poistetaan alihankinnan prosenttirajat

11. Yksityisellä palveluntuottajalla tulee olla oikeus organisoida palvelutuotantonsa haluamallaan tavalla.

12. Alihankinta-, ketjuttamis- ja kuoriorganisaatiorajaukset ja -kiellot on poistettava.

11. Palveluntuottajille tasapuoliset toimintaedellytykset

Julkisia ja yksityistä osakeyhtiöitä on kohdeltava yhdenvertaisesti, ja niiden tulee voida hoitaa samoja tehtäviä, esim. anestesiassa annettavat toimenpiteet. Ei ole perusteltua erotella julkisen ja yksityisen osakeyhtiön tehtäväkenttiä erilaisiksi.

Hyvinvointialue ei voi hankkia ostopalveluna tai palvelusetelinä mitään toimenpiteitä mikä vaatii anestesiaa, joka puolestaan estää muun muassa Coxassa tai Sydänsairaalassa tehtäviä toimenpiteitä. On pikemminkin laajennettava toimintamahdollisuuksia kuin kavennettava niitä.TM: Nythän tuo lakiesitys itse asiassa on aikalailla yhdenvertainen. Pitäisikö ennemmin puuttua siihen, että ei saa tehdä anestesiassa tehtäviä leikkauksia?

Suomen Yrittäjät esittävät, että

13. Julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia on kohdeltava yhdenvertaisesti.

12. Neuvolatoimintaa ei tule määritellä julkiseksi hallintotehtäväksi

Neuvolatoimintaa ei tule määritellä julkiseksi hallintotehtäväksi. Tämä määrittely estää käytännössä perusterveydenhuollon yksikön ulkoistusmahdollisuudet niissäkin tapauksissa, joissa lakiesitys sen muutoin mahdollistaisi sekä purkaa jo toimivia perusterveydenhuollon ulkoistuksia.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

14. Neuvolatoimintaa ei tule määritellä julkiseksi hallintotehtäväksi.

13. Vähäriskisen liiketoiminnan kielto

Suomen Yrittäjät pitää lakiesityksen hyvinvointialueelle antamaa mahdollisuutta vähäriskiseen liiketoimintaan markkinoita erittäin voimakkaasti heikentävänä tekijänä. Hyvinvointialueen/maakunnan mahdollisuus vähäriskiseen liiketoimintaan tulee kieltää.

Vähäriskisen liiketoiminnan mahdollisuus synnyttää uutta, jopa usean maakunnan kattavaa liiketoiminta, joka syö tilaa yksityisiltä markkinoilta. Se myös estää uusien innovaatioiden synnyn, joita syntyy pääasiassa yksityisissä yrityksissä.

Kuntien liiketoiminta -raportin (26.11.2020) mukaan pelkästään kuntien yhtiömuotoisia osakeyhtiöitä on 2100 kappaletta, ja niissä on noin 25.000 työntekijää. Niiden liikevaihto on yli 11,5 miljardia euroa. Vuodeta 2015 tapahtunut kehitys on rapauttanut toimivia markkinoita ja hankaloittanut yksityisen yritysten toimintaedellytyksiä.

Nyt esitetty vähäriskisen liiketoiminnan mahdollisuus kasvattaa julkista yhtiömuotoista markkinaa edelleen. Kysyä voi, mikä on enää vähäriskistä, jos yhtiö toimii usean maakunnan alueella? Vähäriskisen liiketoiminnan mahdollisuus tulee kieltää. Hyvinvointialueella oltava velvollisuus ostaa markkinoilta sellainen toiminta, jota markkinoilla jo on, ja siten tuettava uuden markkinan ja kilpailun syntymistä

Suomen Yrittäjät esittävät, että

15. Hyvinvointialueen oikeus harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa poistetaan.

Suomen Yrittäjät

Anssi Kujala
varatoimitusjohtaja

Tanja Matikainen
kunta- ja elinkeinoasioiden päällikkö

Petri Malinen
ekonomisti