17.3.2021 klo 12:15

Lausunto

HE 241/2020 vp Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan

Eduskunnan valtiovarainvaliokunta

1. Yleisiä huomioita

Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta annettiin eduskunnalle 8.12.2020. Suomen Yrittäjät on pyrkinyt eri keinoin vaikuttamaan hallituskauden alusta lähtien siten, että uudistus huomioisi alan pk-yrittäjyyden, markkinoiden kehittymisen ja kustannusten kasvun hillitsemisen.

Arviomme mukaan näin ei ole kuitenkaan riittävästi tehty. Suomen Yrittäjät edustaa muun muassa yli 3 500 on sosiaali- ja terveydenhuoltoalan yritystä. Lisäksi järjestöömme kuuluu 14 sosiaali-, terveydenhuolto- ja hyvinvoinnin edistämisen toimialajärjestöä, joilla on tuhansia jäsenyrityksiä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan on laaja, ja siihen käytetään 20–24 miljardia euroa vuodessa. Ei siten ole yhdentekevää, miten kyseinen taloudellinen panostus käytetään.

1.1. Sote-alan koko

Sosiaali- ja terveysala työllistää noin 400.000 henkilöä, ja lähitulevaisuudessa tarve on 200.000 käsiparia. Yksityisellä sote-sektorilla työskentelee noin 85.000 henkilöä joko suoraan yksityisen palvelutuottajan palkkalistoilla taikka ammatinharjoittajana. Sote-toimialalle on tyypillistä, että asiantuntija työskentelee sekä julkisella että yksityisellä sektorilla – tilanne on vakiintunut kuvantunlaiseksi viime vuosikymmenien aikana. On huomattava, että tulevaisuuden hoitotarve vaatii, että kaikki osaajat pyritään työllistämään sote-toimialalla. Pitäisi olla sanomattakin selvää, että julkinen sektori tarvitsee jatkossakin yksityisen sektorin kumppanikseen On tärkeää lisätä alan houkuttelevuutta kehittämällä ja innovoimalla toimialaa sekä mahdollistamalla niin julkiset kuin yksityiset innovaation toimialalla. Julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyö sekä avoin ja vertailukelpoinen data palvelujen yksikköhintojen varmistaa kustannustehokkaan ja kilpailukykyisen yhteiskunnallisen päätöksenteon sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen ja tuottamisen suhteen.

Suomessa on noin 18 200 sote-alan yritystä, joiden huomioimatta jättäminen uudistuksessa heikentää suomalaisten palvelutarpeiden kehitystarpeita ja kehittymistä. Näistä yrityksistä neljä viidestä on enintään neljän hengen yrityksiä, ja suuria yrityksiä Suomen markkinoilla onkin vain muutama. Valitettavasti uudistus heikentää nimenomaan pienten yksityisten toimijoiden mahdollisuuksia tuottaa palveluita ja saada elinkeinonsa työllään.

Tällä hetkellä palvelusetelin käyttöä säätelee laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä. Hyvin monet kunnat ja sairaanhoitopiirit ovat lisänneet palvelusetelin käyttöä, mutta valitettavasti palvelusetelin käyttö on edelleen hyvin pientä ja palveluseteleiden osuus soten käyttömenoista oli vielä vuonna 2019 vain noin 1 % eli 213 M€.

On myös huomioitava, että terveydenhuoltolaki (54 §) on jo vuodesta 2011 velvoittanut kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hankkimaan palveluja muilta palveluntuottajilta, mikäli se ei voi itse antaa hoitoa hoitotakuun mukaisissa enimmäisajoissa.

1.2. Vaikutusarviointi

1.2.1. Yleisesti esityksen vaikutusarvioinnista

Esitys ei vastaa julkisen talouden kestävyysvajeeseen, vaan lisää sitä. Tämän voi katsoa olevan siirrettyä verotusta. Toisaalta esityksessä esitetyt sopimusten mitätöinnit toteutuessaan vaikuttavat negatiivisesti tuleviin investointeihin, jos valtion voidaan katsoa mitätöivän voimassa olevia sopimuksia lainsäädännöllä. Suomen ei pidä näyttäytyä epäluotettavana kumppanina ulospäin.

Vaikutusarviot ovat lähinnä informatiivinen ja kattava kuvaus nykytilasta sekä tekninen kuvaus muutosehdotuksista, mutta tosiasiallinen vaikutusten arviointi on hyvin vähäistä ja pintapuolista. Kokonaisuutena vaikutusten arviointia voidaan pitää heikohkona ja puutteellisena.

Esityksessä ei edes pyritä esittämään kokonaistaloudellisia vaikutuksia ja julkisen talouden osaltakin vaikutukset jäävät erillisiksi ja jäsentymättömiksi.

Esitys antaa sen kuvan, ettei edes sen oletetusta taloudellisista vaikutuksista ole kokonaiskuvaa. Tämä on huolestuttava havainto, sillä uudistuksen yhtenä keskeisensä tavoitteena on julkisen talouden menojen kasvun hillintä.

1.2.2. Kustannusvaikutusten arviointi

Kustannusvaikutusten arviointi ei poikkea muusta vaikutusten arvioinnista. Kustannuksista ja niiden rakenteesta annetaan yksityiskohtainen nykytilan kuvaus ja tekninen kuvaus muutosehdotuksista, jonka jälkeen todetaan, että eri syistä johtuen on vaikea arvioida ehdotusten tarkkaa vaikutusta.

Esitettyjen vaikutusarvioiden perusteella voidaan kuitenkin päätellä, että esitys johtaa keskipitkällä aikavälillä merkittävään kustannusten kasvuun. Jos kustannuksia tarkastellaan kumulatiivisesti, voidaan havaita, että kustannukset ovat vielä vuonna 2033 suuremmat, kuin ne olisivat niin kutsutulla perusuralla.

Esityksen kustannusvaikutuksia arvioitaessa lähtökohta on, että vuoden 2035 tasossa esitys hidastaisi kustannusten kasvua noin 800 miljoonalla eurolla verrattuna perusuraan. Tämä tulos perustuu oletukseen siitä, että palvelujen tuotanto tehostuu verrattuna nykyiseen. Ehdotuksen varsinaista vaikutusta ei kuitenkaan kyetä esittämään. Sen sijaan esityksessä todetaan, että vähintäänkin osa palvelujen tuotannon oletetusta tehostumisesta ei ole riippuvaisia tästä esityksestä.

Haastavinta julkistaloudellisten vaikutusten arvioinnin näkökulmasta on se, että esityksessä ei esitetä minkäänlaisia tosiasiallisia keinoja hidastaa kustannusten kasvua. Laskennallisesti tulos perustuu malliin, jossa palveluntarpeen kasvun kustannusvaikutus huomioidaan 80-prosenttisesti vuodesta 2025 lähtien. Samaan aikaan esityksessä kuitenkin todetaan, perustellusti, että valtio sitoutuu tarvittaessa lisärahoittamaan kustannukset. Jokainen hyvinvointialue saa rahoituksen, jolla lakisääteiset sote- ja pelastuspalvelut tuotetaan.

Otettaessa huomioon esityksen tavoitteet vahvistaa ja turvata riittävät ja yhdenvertaiset palvelut, ei ole todennäköistä että kustannustavoitteeseen päästään esityksessä ehdotettavilla keinoilla.

1.2.3. Yritysvaikutusten arviointi

Suomen Yrittäjät toteaa, että esityksen yritysvaikutusten arviointi on toteutettu todella heikosti. Toteamme edelleen, että arviointineuvoston antaman kriittisen lausunnon jälkeen hallitus edelleen heikensi yksityisen sektorin toimintaedellytyksiä ja rajoitti hyvinvointialueen mahdollisuuksia hankkia palveluita antamallaan lakiesityksellä. Uusia yksityiseen sektoriin toimintaedellytyksiin liittyviä heikennyksiä ei siten ole otettu huomioon arviointineuvoston lausunnossa lainkaan, ja ne tulisikin arvioida uudelleen.

Yritysvaikutusten osalta vaikutusarviointi on karkeampaa kuin julkisen talouden vaikutusten osalta. Yritysten osalta tekninen kuvaus muutosehdotuksista on jäänyt puutteelliseksi, vaikka yrityksiin vaikuttavia muutoksia on selvitetty. Vastoin tehtyä vaikutusarviointia, ovat esityksen vaikutukset yrityksiin, yhteiskunnallisiin yrityksiin ja järjestöihin merkittävät. Tehty vaikutusarviointi ei näytä tunnistavan esityksen yritysvaikutuksia.

Yksityisten ostopalvelujen ja alihankintojen rajoitusten aiheuttamia yritysvaikutuksia ei ole arvioitu kattavasti. Arviointi on rakentunut tekniseen tarkasteluun, jossa kuvataan ehdotettava muutos pintapuolisesti ja sen jälkeen todetaan lähes kategorisesti, että muutoksen ei arvioida aiheuttavan merkittäviä vaikutuksia pieniin ja keskisuuriin yrityksiin. Samaan aikaan kuitenkin todetaan, että silti on mahdollista, että esityksellä on vaikutuksia yritysten toimintaan. Näitä mahdollisia vaikutuksia ei kuitenkaan mitenkään avata.

Merkittävä puute vaikutusten arvioinnissa on se, ettei siinä tunnista välillisiä vaikutuksia lainkaan. On todennäköistä, että esitetyn kaltaisella kokonaisvaltaisella uudistuksella on merkittäviä välillisiä vaikutuksia kaikkiin osapuoliin. Joissain tapauksissa välilliset vaikutukset voivat olla suurempia kuin suorat vaikutukset. Näin voi olla erimerkiksi pienten ja keskisuurten yritysten kohdalla, joista osa tulee käytännössä menettämään toimintaedellytyksensä. Tällaisten syy-seuraussuhteiden mahdollisuus tulisi ainakin tunnistaa.

1.3. Potilasdirektiivin implementointi

Euroopan komissio on jo vuonna 2015 käynnistänyt rikkomusmenettelyn, koska se katsoo Suomen implementoineen potilasdirektiivin virheellisesti potilaalle maksettavan korvauksen määräytymisen osalta. Komissio katsoo, että suomalaiselle potilaalle tulisi korvata toisessa EU-valtiossa annetun hoidon kustannukset siihen enimmäismäärään asti, joka vastaavan hoidon tuottamisesta olisi aiheutunut Suomen julkisessa terveydenhuollossa.

On selvää, että potilasdirektiivin implementoinnin korjaamisella on merkittäviä vaikutuksia terveyspalvelumarkkinoiden toimintaan Suomessa. Komission edellyttämän direktiivin kansallisen implementoinnin yhteydessä Suomen on varmistettava, että palvelutarjoajia kohdellaan samalla tavalla sijaintimaasta riippumatta.

Suomi ei ole ryhtynyt toimenpiteisiin potilasdirektiivin implementoinnin korjaamiseksi komission edellyttämällä tavalla, eikä potilasdirektiivin implementoinnin korjaamista ole huomioitu lainkaan esityksessä. Tätä voidaan pitää merkittävänä ongelmana vaikutusten arvioinnin näkökulmasta. Käsityksemme mukaan sote-uudistusta valmisteltaessa tulisi huomioida myös potilasdirektiivin implementoinnin korjaamisen vaikutukset terveyspalveluiden kysyntään Suomessa.

Tilanne on huolestuttava, koska nykytilanteessa ei nähdä, miten sote-järjestelmän toimivuus kotimaassa ja sisämarkkina-alueen yksityisten palvelutarjoajien yhdenvertainen kohtelu ovat saavutettavissa samanaikaisesti.

2. Valtionosuusjärjestelmään liittyvät muutokset

Sote-uudistuksen rahoituskokonaisuudella pyritään turvaamaan hyvinvointialueiden ja kuntien kyky järjestää jatkossakin tarvitsemansa palvelut. Uudistuksessa on tarkoitus siirtää kuntien kustannuksia ja tuloja pois kunnilta koko maan tasolla saman verran, mutta kuntakohtaisesti siirtyvien kustannusten ja tulojen välillä voi olla suuriakin eroja. Tämän vuoksi on selvä riski, että soten rahoitusratkaisu heikentää kuntien elinvoimaa ja investointikykyä samaan aikaan kun se oletettavasti kohdistavan rahoitusta väärin hyvinvointialueiden kesken.

Tämän tosiasian hyväksyttävyyttä on perusteltu sillä, että lähtökohdat uudistukseen ovat niin epäyhtenäiset. On kuitenkin jonkinlaista älyllistä epärehellisyyttä vedota siihen, että koska nykytilanne ei ole optimaalinen, ei optimaaliseen tilanteeseen tule pyrkiäkään. On tärkeää tunnistaa ja sanoa ääneen, että rahoituksen siirto kuntapohjaisesta järjestelmästä hyvinvointialueille johtaa väistämättä suuriin kuntakohtaisiin ja alueittaisiin vaikutuksiin, eikä näitä vaikutuksia poista esitetty siirtymäkausi.

Pidemmällä aikavälillä rahoitusratkaisu asettaa omia haasteita. Kunnille uudistus aiheuttaa niin merkittävän verotulopohjan kapenemisen, että jatkossa kunnan talouden kannalta olennainen kysymys on se, miten valtionosuudet kehittyvät. Käytännössä tämä kehitys uhkaa johtaa kuntien itsehallinnon kaventumiseen kuntien ollessa entistä riippuvaisempia valtionosuuksista.

Samaan aikaan on olemassa riski siitä, että pitkälläkään aikavälillä hyvinvointialueiden kustannutuksia ei kyetä hillitsemään. Esityksen lähtökohta on, että vuoden 2035 tasossa esitys hidastaisi kustannusten kasvua noin 800 miljoonalla eurolla verrattuna perusuraan. Tämä tulos perustuu oletukseen siitä, että palvelujen tuotanto tehostuu verrattuna nykyiseen. Ehdotuksen varsinaista vaikutusta ei kuitenkaan kyetä esittämään. Sen sijaan esityksessä todetaan, että vähintäänkin osa palvelujen tuotannon oletetusta tehostumisesta ei ole riippuvaisia tästä esityksestä.

On tärkeää, että edellä mainitut seikat sisäistetään laajasti ja tunnistetaan se, että vaikka rahoitusmallilla on voimaan tullessaan suuri vaikutus kuntien ja hyvinvointialueiden talouteen, pitkän aikavälin vaikutukset eivät määräydy uudistuksen voimaantuloajankohdan perusteella. Jatkossa niin kuntien valtionosuusjärjestelmä kuin hyvinvointialueiden rahoitusmalli vaativat jatkuvaa parantamista. Molempien osalta kyse on rahoituksen, tehtävien, rakenteiden, ohjauksen ja sääntelyn muodostamasta kokonaisuudesta tavalla, joka ei johda kustannusten liikakasvuun, eikä siten aseta lisäpaineita verotuksen kiristymiselle.

3. Verolainsäädäntöön kohdistuvat muutokset

3.1. Ansiotuloverotus

Rahoitusvastuun siirtyessä kunnilta valtiolle valtion tuloja on lisättävä ja kuntien tuloja vastaavasti vähennettävä niiltä pois siirtyvän rahoitusvastuun verran. Tämän takia valtion verotuloja ehdotetaan kasvatettavaksi kiristämällä valtion ansiotuloverotusta. Jotta kokonaisveroaste ei kasvaisi, kunnat velvoitetaan alentamaan kunnallisveroa. Kunnallisveron vähennys olisi 13,26 prosenttiyksikköä kaikissa kunnissa vuonna 2023. Myös kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta alennettaisiin ja valtion osuutta vastaavasti kasvatettaisiin.

Verotusta koskevat muutokset toteutettaisiin verovelvollisten kannalta mahdollisimman neutraalisti, eivätkä verorakenteen muutokset voimaan astuessaan aiheuttaisi verotuksen kiristymistä. Valtion verotulojen kasvattaminen ja kuntien verotulojen pienentäminen ehdotetaan toteutettavaksi nykyisen verojärjestelmän sisällä muuttamalla valtion tuloveroasteikkoa sekä useita eri ansiotuloverotuksen vähennysten parametreja. Lisäksi valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat yhdistettäisiin siten, että tulosta tehtävät vähennykset myönnettäisiin samoin perustein ja samansuuruisena sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa. Kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennettaisiin 13,26 prosenttiyksiköllä. Verojärjestelmän rakenne säilyisi muilta osin nykyisellään.

Rahoitusvastuun siirtyminen kunnilta valtiolle on merkittävä muutos julkisen sektorin rahoituksen kokonaisuuteen. Veromuutokset on toteutettava siten, että työn verotus ei kiristy eikä kokonaisveroaste nouse.

Ansiotuloverojärjestelmän muotoutuminen nykyiseen muotoonsa on pitkän kehityksen tulos, eikä se enää vastaa kaikilta osin hyvälle verojärjestelmälle asetettuja tavoitteita selkeydestä ja läpinäkyvyydestä. Järjestelmän yksinkertaistaminen parantaisi verovelvollisten mahdollisuuksia ymmärtää, millä perusteilla verot määräytyvät, ja sen selkeyttäminen joka tapauksessa erittäin laajakantoisen ja suuren sote-rahoitusmuutoksen yhteydessä on perusteltua.

On myönteistä, että lainvalmistelussa edellisellä vaalikaudella valmistelussa olleeseen sote-uudistusta koskevaan esitykseen (HE 15/2017 vp) verrattuna lausuttavana olevaan esitykseen on lisätty muutosehdotus valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjien yhdistämisestä. Verojärjestelmää yksinkertaistava ja verovelvolliskohtaisia vaikutuksia lieventävää ehdotusta voidaan pitää kokonaisuutena arvioiden kannatettavana.

Invalidivähennykset

Hallituksen esityksessä ehdotetaan invalidivähennysten poistamista. Invalidivähennyksen ongelmana on nähty yhteiskunnan tuen epätarkoituksenmukainen kohdentuminen ja verotuen läpinäkymättömyys. Tuki kohdentuu suurelle joukolle ihmisiä ja tasoltaan suhteellisen matalana saajaa kohti. Pienten tulojen tai muiden kuin eläketulojen puuttumisen takia läheskään kaikki vammaiset henkilöt eivät myöskään hyödy vähennyksen kautta myönnetystä tuesta.

Lakiesityksessä todetaan, että erityisesti valtionverotuksen invalidivähennyksen osalta fiskaaliset muutokset olisivat merkittäviä ja että tietyn verotuen moninkertaistumista hallinnollisen uudistuksen johdosta ei voida pitää perusteltuna. Kun lisäksi huomioidaan aikaisemmat ehdotukset invalidivähennyksen uudelleen kohdentamisesta, esityksessä ehdotetaan invalidivähennyksistä luopumista ja tästä säästyvien varojen kohdentamista vammaispalveluiden kehittämiseen sosiaali- ja terveysministeriössä tarkemmin selvitettävällä tavalla.

Invalidivähennyksen piirissä olevien henkilöiden asema tulee uudistuksessa turvata ja varmistaa, että lisävarat kohdennetaan vammaispalveluiden kehittämiseen ja että palvelujen saatavuus myös käytännössä paranee.

3.2. Kunnallisveroprosenttien nousua rajoitettava siirtymäkauden aikana vuosina 2024–2028

Viime vaalikaudella valmistelussa olleen sote-uudistusta koskevan hallituksen esitysluonnoksen mukaan kunnallisverotukseen olisi luotu vuosiksi 2020–2021 siirtymäkausi, jolloin kunnallisveroprosenttien korotukselle olisi säädetty enimmäisraja. Esitysluonnoksen mukaan vuonna 2020 kunnanvaltuuston määräämä tuloveroprosentti olisi voinut olla enintään 0,5 prosenttiyksikköä ja vuonna 2021 puolestaan enintään 1,0 prosenttiyksikköä korkeampi kuin vuoden 2019 tuloveroprosentti. Verokaton tavoitteena oli, että kuntien talous vakiintuisi uuden rahoitusjärjestelmän mukaiseksi rajoituksen voimassaoloaikana.

Viime vaalikaudella valmistelussa olleesta hallituksen esityksestä verokatto oli poistettu, eikä sitä sisälly myös lausuttavana olevaan hallituksen esitykseen.

Suomen Yrittäjät esittää, että kunnallisveroprosenttien korotukselle säädettäisiin siirtymäkauden ajaksi enimmäisraja. Mikäli verokattoa ei säädetä, se voi johtaa kunnallisveroprosenttien hallitsemattomaan nousuun jo vuodesta 2024 alkaen. Jotta kuntien talous saadaan sopeutettua uuden rahoitusjärjestelmän mukaiseksi, verokatto tulisi säätää vuosille 2024–2028 siten, että kunnan tuloveroprosentti voisi olla enintään 0,25 prosenttiyksikköä edellisen vuoden veroprosenttia korkeampi.

Esityksen vaikutusarvioissa todetaan (s. 294) todetaan:

”Uudistuksen vaikutuksia verovelvollisten verotuksen tasoon tai kunnallisveroprosentteihin eri kunnissa vuoden 2023 jälkeen ei pystytä luotettavasti arvioimaan, koska ne ovat riippuvaisia kuntien päätöksistä. Mikäli edellä (otsikossa 4.2.1.1.7) arvioitu 0,6 prosenttiyksikön korotuspaine kunnallisveroon toteutuisi, keskituloisen palkansaajan verorasitus nousisi noin 230 eurolla vuositasolla, keskituloisen eläke- tai etuustuloa saavan verorasitus nousisi vastaavasti noin 90 eurolla vuodessa. Mikäli uudistuksesta aiheutuu yksittäisille kunnille ennalta arvaamattomia vaikeuksia ja niistä selviäminen jää kuntien vastuulle, tällaisten kuntien voidaan odottaa nostavan kunnallisveroprosenttejaan uudistuksen jälkeen. Tällaisten korotusten suuruusluokkaa tai lukumäärää ei pystytä etukäteen arvioimaan. Näin ollen ei pystytä arvioimaan myöskään sitä, kasvavatko verotuksen alueelliset erot uudistuksen jälkeen ja kohdistuvatko uudistuksen vaikutukset kansalaisiin tasavertaisesti asuinpaikasta riippumatta. On myös mahdollista, että kunnat korottavat veroprosenttejaan vuodeksi 2022 varautuakseen uudistukseen.”

Kuten edellä todetaan, vuoden 2023 jälkeen uudistuksen vaikutukset verovelvollisille riippuvat kuntien päätöksistä. Vaikka kuntien tehtävien siirryttyä hyvinvointialueille rahoitustarve tältä osin puuttuu, voi kunnilla kuitenkin olla haluja tai tarvetta nostaa veroprosenttia kuntatalouden parantamiseksi. Myös lainsäädännön arviointineuvosto on arvioinut kunnille voivan syntyä veronkorotuspainetta vuoden 2023 jälkeen, mikä voi vaikuttaa kotitalouksiin.

3.3. Maakuntavero

Hallitus on sitoutunut verotusta ja rahoitusta koskevan lainsäädännön valmistumiseen hallituskauden aikana sekä sen voimaantuloon viimeistään 2026. Verotusoikeuden käyttöönottoon liittyvät linjaukset, aikataulu mukaan lukien, tehdään ripeästi komiteatyön päättymisen jälkeen. Uusien hyvinvointialueiden tehtävien laajentamista koskevat linjaukset tehdään samalla aikataululla. Maakuntaveron käyttöönotolla ei nosteta kokonaisverotuksen tasoa.

Maakuntaveron mahdollisen käyttöönoton yhteydessä tulee huolehtia siitä, että työn verotus ei kiristy. Maakuntavero voisi myös lisätä julkisen- ja aluetalouden suhdanneherkkyyttä ja vaikeuttaa julkisen talouden kokonaisuuden hallintaa. Julkisen talouden kestävyysvajeen umpeen kurominen vaikeutuisi, kun merkittävää osaa menoista ei voisi koordinoida.

Rahoituksen perustuminen kokonaan tai pääosin hyvinvointialueen verotusoikeuteen edellyttäisi myös monimutkaista tasausjärjestelmää. Tällöin nykyiset kuntien valtionosuusjärjestelmään liittyvät ongelmat siirtyisivät myös hyvinvointialuetasolle. Suomen Yrittäjät ei kannata maakuntaveroa, sillä se toisi uuden verotason nykyjärjestelmään. Kunnallisvero ja maakuntavero kohdistuisivat täysimääräisesti työhön, ja hyvinvointialueen verotusoikeus sisältäisi riskin talouskasvun ja työllisyyden kannalta haitallisesta ansiotuloverotuksen kiristymisestä.

3.4. Arvonlisäverotus

Hyvinvointialueen järjestämisvastuulle siirtyvän toiminnan arvonlisäverokohtelu toteutettaisiin neutraalilla ja hallinnollisesti mahdollisimman yksinkertaisella tavalla, ja verotuksen neutraalisuuden turvaamiseksi hyvinvointialueen olisi suoritettava veroa liiketoiminnan muodossa harjoittamastaan toiminnasta arvonlisäverolain yleisten periaatteiden mukaisesti. Toiminnan katsottaisiin tapahtuvan liiketoiminnan muodossa samoilla edellytyksillä kuin muidenkin julkisyhteisöjen toiminnan.

Hyvinvointialueen osalta hankintaneutraalisuus sen itse tuottamien ja ulkopuolelta ostamien palvelujen välillä toteutettaisiin palauttamalla hankintoihin sisältyvä arvonlisävero. Tämän seurauksena ulkopuolelta hankittujen verollisten palvelujen arvonlisävero ei muodostuisi hyvinvointialueelle hankintakanavan valintaan vaikuttavalla tavalla kustannukseksi. Palautusoikeus koskisi myös verottomiin terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon hankintoihin sisältyvää laskennallista arvonlisäverokustannusta. Arvonlisäverokustannuksen korvaaminen toteutettaisiin arvonlisäverojärjestelmän yhteydessä hallinnollisen yksinkertaisuuden vuoksi soveltaen samaa menettelyä kuin kunnallisiin hankintoihin nykyisin.

On myönteistä, että esityksessä on kiinnitetty huomiota kilpailuneutraliteettiin, eikä sitä saa uudistuksella heikentää. Kiinnitämme erityistä huomiota siihen, että kilpailuneutraalisuuden toteutuminen myös käytännössä julkisoikeudellisten ja yksityisten toimijoiden välillä palveluketjun eri osissa on ensiarvoisen tärkeää.

4. Potilasdirektiivin implementointi

Jo nyt valintaoikeuden puutteen vuoksi monet kansalaiset ovat ostaneet itselleen ja perheelleen sairauskuluvakuutuksia, jotta voivat päästä hoitoon yksityisen sektorin tarjoamiin palveluihin.

4.1.1. Suomen Yrittäjien esitys: Toteutetaan asiakkaan valintaoikeus

Valintaoikeuden puute tulee todennäköisesti jollakin aikavälillä johtamaan myös siihen, että suomalaiset alkavat käyttää yksityisen sektorin palveluita toimenpiteiden osalta muissa EU-maissa, koska Suomen jäykkä lainsäädäntö mahdollistaa niiden hankkimisen edullisemmalla asiakasmaksun hinnalla Suomessa ainoastaan julkiselta sektorilta. Muista Eu-maista asiakas sen sijaan saa vastaavan yksityisen sektorin tuottaman palvelun/toimenpiteen julkisen sektorin asiakasmaksun hinnalla.

Esitämme, että valiokunta huomioi seuraavat säännöskohtaiset muutosesitykset:

5. Järjestäminen ja tuottaminen tulee erottaa velvoittavasti lainsäädännössä

Hyvinvointialuetta koskevan lain 7 §:ssä säädetään tehtävien järjestämisvastuusta. Laissa ei ole säädetty velvollisuutta erottaa järjestäminen ja tuottaminen. Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen (tilaaja-tuottajamallin käyttöönotto) varmistaa tuotantokustannusten hintojen selvittämisen ja seurannan. Se myös mahdollistaa kustannustehokkaat päätökset siitä, tuottaako hyvinvointialue palvelut itse vai hankitaanko ne ulkopuolisilta toimijoilta. Tämän lisäksi se mahdollistaa monituottajamallien kehittämisen ja hyödyntämisen.

Tällä hetkellä julkisen sektorin kannalta ongelma on se, että palveluiden hinta ei ole tiedossa, eikä palveluja tuotteisteta. Palveluiden hintojen selvittäminen tulee perustua lakiin, ja julkisella sektorilla käytössä olevasta vyörytysjärjestelmästä on päästävä eroon. Vyörytysjärjestelmän takia palveluille on mahdotonta saada oikeaa kustannustietoa, koska palvelun tuottamiseen liittyvät kustannukset pysyvät piilossa ”vyörytyserinä”. Näin esimerkiksi lämmitykseen, tilakustannuksiin ynnä muut kustannukset pysyvät piilossa eikä niitä kohdisteta palvelun tuotantohintaan lainkaan. Palveluiden järjestämisen ja tuottamisen erottaminen on ensiarvoisen tärkeää, jotta tähän voidaan päästä.

Lakiesityksen hyvinvointialueille osoittama vapaaehtoinen mahdollisuus erottaa järjestäminen ja tuottaminen ei ole riittävä, vaan asiasta on säädettävä lailla.

Suomen yrittäjät esittävät, että

1. Järjestäminen ja tuottaminen erotetaan velvoittavasti lainsäädännössä.

Muutosesitys: Lisätään lakiin hyvinvointialueesta 7.4 § säännös järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta:

Maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvan palvelun tuottamisen erottamisesta säädetään erikseen.

Muutosesitys: Lisätään järjestämislakiin 8 §:ään uusi momentti järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta:

Maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen.

6. Yhteisen kustannuslaskennan mallin kehittäminen ja käyttöönotto lainsäädännöllä

Lakiesityksen lähtökohta siitä, että kustannuksia on seurattava ja hyvinvointialueiden välisiä kustannuksia verrattava, on hyvä. Tämä ei kuitenkaan ole riittävä vaatimus. Tulevaisuuden hoitoisuus ja lisääntyvä palvelutarve vaatii sen, että käytössä on niin kustannustehokas palvelurakenne kuin mahdollista. Tämä edellyttää yhteisen kustannuslaskentamallin kehittämisen ja käyttöönoton. Kustannuslaskentamallin kehittämisen myötä palveluiden ns. vyörytyserät tulee osaksi palvelun tuotantohintaa, ja hinnoista tulee vertailtavia. Tämä myös paljastaa ns. seinien hinnan, ja estää sairaanhoitopiirien kilpavarustelua sote-uudistuksen yhteydessä.

Lainsäädäntöä vahvistaessa on velvoitettava luomaan kansallinen yhteinen kustannuslaskennanmalli, joka mahdollistaa julkisen ja yksityisen palvelutuotannon yksikköhintojen vertaamisen, julkisen hinnan vertailu ei riitä takaamaan edullisinta tuotantokustannusta.

Hyvinvointialueille on esitetty 20 %:n säästötavoite vuosittaisesta kustannusten kasvusta. Tämä ei ole mahdollista ilman yhteisen kustannuslaskentamallin käyttöönottoa ja sen myötä kustannustehokasta palvelurakennetta. Palvelurakenne, jonka kustannuksia ja/tai kustannusrakennetta ei tunneta, ei voi olla kustannustehokas. Valitettavasti tämä on asianlaita julkisen palvelutuotannon suhteen tänä päivänä.

Kestävän kehityksen ohjelman kautta saatava rahoitus mahdollistaa mallinkehittämisen ja käyttöönoton. Työssä pitää hyödyntää yksityisen sektorin osaaminen ja edistyksellisyys digitaalisten palveluiden osalta.

Yhteisen kustannuslaskentamallin hyötyjä ovat ainakin seuraavat:

Yhteinen kustannuslaskentamalli hillitsee palveluista aiheutuvaa kustannusten nousua, ja tekee kustannusrakenteesta läpinäkyvän ja vertailtavan.
Kustannuslaskentamalli mahdollistaa palvelusetelien ja henkilökohtaisten budjettien todellisten arvojen määrittämisen
Yhteinen etu: Ei esimerkiksi alihintaisia palveluseteleitä. Tämä mahdollistaa monituottajuuden.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

2. Kehitetään ja otetaan käyttöön yhteinen kustannuslaskentamalli. Eduskunnan on sote-lainsäädännön yhteydessä velvoitettava laatimaan tämä toimintamalli.

7. Hyvinvointialueen palvelustrategian tulee tukea monituottajuutta

Hyvinvointialueen palvelustrategia on vaikutuksiltaan merkittävä asiakirja. Siinä päätetään muun muassa palvelutuotannon rakenteesta ja tuotantotavoista. Palvelustrategian kirjauksilla on siten suuri merkitys, miten yksityinen sektori otetaan mukaan palvelutuotantoon. Edelleen muistutamme, että neljä viidestä sote-yrityksistä on alle neljän henkilön yrityksiä. On tärkeää, että näiden yritysten elinkeino ja kehittymismahdollisuudet turvataan sote-uudistuksen yhteydessä.

Kyse ei ole pelkästään vain palvelun tuottamisesta, vaan maakunnan kokoisen alueen elinkeinotoiminnasta ja elinvoimasta.

Edellytämme luonnollisesti, että kunkin hyvinvointialueen palvelustrategian valmistelussa on oltava mukana myös sidosryhmien edustajia, mm. yrittäjien edustajia.

Lisäksi korostamme palvelustrategian kirjausten merkitystä. Palvelustrategiassa tulee olla kirjaus siitä, miten suuri osa tuotannosta on julkista ja miten suuri osa yksityistä palvelutuotantoa. Esimerkiksi niin, että hyvinvointialueella yksityisen ja kolmannen sektorin tuottaman palvelutuotannon osuus on vähintään 40 % ja tästä palveluseteleiden osuus 20 % vuoteen 2025–2030 mennessä.

Toteamme lisäksi, että niin julkisella kuin yksityisellä palvelutuottajilla tulee olla mahdollisuus organisoida toimintaansa haluamallaan tavalla ja edesauttaa monituottajamallien kehittämistä.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

3. Palvelustrategian kirjausten tulee tukea maakunnan työllisyyttä ja elinvoimaa sekä tukea monituottajuutta. Tähän tulee luoda selkeitä kannusteita.

Muutosesitys: Lisäys järjestämislain 11 §:n:

Palvelustrategiassa hyvinvointialue päättää järjestämisvastuulleen kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteet. Lisäksi hyvinvointialue asettaa palvelustrategiassa tavoitteet sille, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut toteutetaan ottaen huomioon hyvin- vointialueen asukkaiden tarpeet, paikalliset olosuhteet sekä palvelujen saatavuus ja saavutettavuus. Palvelustrategian tulee tukea paikallista elinvoimaa ja monituottajuutta sekä mahdollistaa yksityisen sektorin innovaatioiden kehittymisen.

8. Hankintojen perusteluvelvollisuus poistettava

Lakiesityksessä on suorastaan käsittämättömiä kirjauksia hankintojen perusteluvelvollisuudesta yksityisen palvelutuotannon hankinnan osalta. Nämä kirjaukset tulee poistaa.

Lakiesityksen perusteella on erikseen perusteltava hankinta, mikäli se haluaa hankkia palveluita yksityiseltä palveluntuottajalta. On täysin selvää, että kun lakiin kirjataan perusteluvelvollisuus sille, miksi hankitaan yksityistä palvelutuotantoa oman tuotannon sijaan, ohjaa se viranhaltijoita ja päätöksentekijöitä suosimaan omaa palvelutuotantoa yksityisen palvelutuotannon sijaan.

Esityksen mukaan hankintalakiin lisättäisiin tältä osin muutoksenhakukielto. Myöskään markkinaoikeus ei olisi toimivaltainen ottamaan kantaa siihen, täyttääkö hankintapäätös ehdotetussa laissa säädetyt edellytykset. Huomautamme, että hyvän hallinnon periaatteiden mukaisesti päätöksistä tulee saada valittaa, eikä valitusoikeutta tule tältä osin rajoittaa. Demokraattisesti valtiossa markkinaoikeuden toimivaltaa ei tule tältä osinmyöskään perusteettomasti rajata.

On selvää, että hyvinvointialueen tulee noudattaa hankintalakia ja palvelustrategiassa tulee olla tästä täsmentävä kirjaus. Hankintalain hengen noudattaminen edesauttaa pk-yritysten mahdollisuuksia menestyä tarjouskilpailuissa.

Pk- ja mikroyritysten toimintaedellytyksiä ja menestymismahdollisuuksia tarjouskilpailuissa tulee ennemmin vahvistaa kuin heikentää.

Lakiesityksen kirjaukset hankinnoista ja niiden perusteluvelvoitteet rajoittavat yritysten toimintaedellytyksiä ennen näkemättömällä tavalla, ja samalla heikentävät työllisyyttä ja maakuntien elinvoimaa. Hankintojen perusteluvelvoite tulee poistaa.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

4. Hankintojen perusteluvelvollisuus yksityisen palvelutuotannon osalta tulee poistaa kokonaan.

Muutosesitys: Poistetaan järjestämislain 16 §.:

16 §. Palvelujen hankintaa koskevan päätöksen perusteleminen

(Sen lisäksi, mitä hankintalain 123 §:ssä ja hallintolain (434/2003) 45 §:ssä säädetään, hyvin- vointialueen 12 §:ssä tarkoitettujen palvelujen hankkimista koskevassa hankintapäätöksessä on ilmettävä perustelut siitä, että palvelujen hankinnalle on olemassa 12 §:ssä tarkoitetut edellytykset sekä siitä, kuinka hyvinvointialue kykenee toteuttamaan 8 §:ssä säädetyn järjestämisvastuunsa hankkiessaan palveluja. Lisäksi perusteluista on ilmettävä, miten hyvinvointialue on huolehtinut 15 §:ssä tarkoitetuista velvoitteistaan.)

9. Palvelusetelillä tulee turvata oikeus kiireettömiin toimenpiteisiin

Palvelusetelin käyttöönotto on yksi terveydenhuoltolain 54 §:n tarkoittamista keinoista turvata asiakkaiden hoitoonpääsy hoitotakuun enimmäisaikoja noudattaen. Valitettavasti tätä mahdollisuutta ei ole juurikaan otettu käyttöön. Lainsäätäjän tulee lisätä palvelusetelien käytön velvoittavuutta lainsäädännöllä.

Laissa tulee entistä vahvemmin todeta voimassa oleva terveydenhuoltolain 54 §:n vaatimus palvelun hankkimisesta muulta palveluntuottajalta, mikäli palvelua ei voida toteuttaa hoitotakuun rajoissa. Jos hyvinvointialue ei saavuta kyseisiä määräaikoja, on asiakkaalle aina tarjottava palveluseteli tai ostettava kyseinen palvelu yksityiseltä palveluntuottajalta.

Toteamme, että sote100-lakipaketin kirjaus (Laki terveydenhuoltolain muuttamisesta, 54 § Hyvinvointialueen velvollisuus hankkia palveluja muualta) rajoittaa palvelujen hankintaa yksityiseltä sektorilta ja se tulee poistaa. Nykyinen vastaava säännös ei rajoita palvelunhankintaa, eikä uudenkaan säännöksen sitä tule rajoittaa.

54 § pykälä koskee sitä, että hyvinvointialue ei voi itse tuottaa palveluita hoitotakuun rajoissa. Säännöksen mukaan, ”jos kunta tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ei voi itse antaa hoitoa 51–53 §:n mukaisissa enimmäisajoissa, on sen järjestettävä hoito hankkimalla se muilta palveluntuottajilta. Pykälässä ja sen otsikossa muutetaan viittaus kuntaan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymään viittaukseksi hyvinvointialueeseen. Pykälään lisätään viittaus siitä, että hyvinvointialueesta annetun lain ( / ) 9 §:ssä säädetään palvelujen tuottamisesta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ( /) 3 luvussa säädetään palvelujen hankkimisesta yksityiseltä palveluntuottajalta.”

Säännökseen on lisätty turha rajoitus siitä, mihin toimenpiteisiin palvelua tulee voida ostaa. Hoitotakuun toteutumisessa on ongelmia monilla terveyden- ja sairaanhoidon sektoreilla, ja sääntely tosiasiallisesti heikentää jopa nykyistä hoitoon pääsyä. Esitetty sääntely estää muun muassa anestesiassa tehtävien toimenpiteiden ostot. Tämä heikentää hoitoonpääsyä ja kasvattaa hoitojonoja entisestää. Esitetty rajoitus tulee poistaa.

Asukkaille pitää turvata mahdollisuus valita palveluseteli tai henkilökohtainen budjetti aina kiireettömien toimenpiteiden yhteydessä. Näin voidaan parantaa asiakkaiden/potilaiden mahdollisuuksia vaikuttaa siihen, mistä tarvitsemansa hoidon tai hoivan hakee.

Lakiesitys ei kannusta hyvinvointialuetta käyttämään palveluseteliä, vaikka siitä on todettu saatavan n. 20 %:n säästöt.

Palvelusetelin arvon määrittäminen oikein on ensiarvoisen tärkeää. Palvelusetelin arvo pitää määritellä hyvinvointialueen oman tuotannon kustannuksia vastaavaksi. Arvon pitää olla sellainen, että palvelu on mahdollista tuottaa sen hinnalla, muutoin palvelusetelille ei löydy tuottajia.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

5. Asukkaille turvataan oikeus palveluseteliin kaikissa kiireettömissä toimenpiteissä.

10. Hyvinvointialueen vaatimus riittävistä omista resursseista sekä muut palvelutuotannon organisoinnin rajoitukset tulee poistaa

Järjestämislain 8.2 §:ssä hyvinvointialueelle asetettu vaatimus riittävistä omista resursseista rajoittaa hyvinvointialueen mahdollisuuksia organisoida tuotantonsa tarkoituksenmukaisella tavalla. Rajoitus tulee poistaa.

Hyvinvointialueella tulee olla laaja itsehallinto organisoida palvelutuotantonsa tarkoituksenmukaisella tavalla ja käyttää yksityistä palvelutuotantoa laajasti täydentämään omaa palvelutuotantoaan. Mahdollisuuksien tulee olla vähintäänkin samantasoiset kuin kunnilla nykyisellään.

Esimerkiksi seuraavat lakiesityksen kirjaukset rajoittavat hyvinvointialueen mahdollisuuksia organisoida tuotantoaan ja siten rajoittaa sen itsehallintoa:

Palveluntuottajalla tulee olla riittävä oma osaaminen ja työvoima, jotta päivystysasetuksen määräykset toteutuvat. Tämä aiheuttaa ylikapasiteettia. Ylikapasiteettia ei tule vaatia, vaan mahdollistaa laaja yhteistyö yksityisen sektorin kanssa. Näitä palveluita ei voi myöskään ostaa yksityiseltä tai täydentää omaa palveluntuotantoa.
Hyvinvointialue ei voi hankkia yksityiseltä kokonaisuuksien ulkoistuksia, esim. hammashuoltoa, mutta se voi hankkia tietyn kapean sektorin esim. oikomishoidon, mutta senkin sen tulee pystyä järjestämään tarpeen tullen, joka puolestaan tosiasiallisesti hankaloittaa kapeankin sektorin ostoa.
Hyvinvointialue ei voi ulkoistaa koko perusterveydenhuoltoa maakunnan alueella, mutta voi ulkoistaa joitakin hyvinvointialueen terveyskeskuksista. Kuitenkin neuvolatoiminnan määritteleminen julkiseksi hallintotehtäväksi käytännössä estää näiden ulkoistukset.

Riittävän oman palvelutuotannon vaatimus aiheuttaa sen, että hyvinvointialue ei voi ostaa kuin hyvin kapean sektorin palveluita täydentävästi. Lakiesityksen mukaan riittävälle omalle palvelutuotannolle ei ole esitetty tarkkoja lakiperusteisia prosentuaalisia määriä vaan tämä on hyvinvointialueen harkinnassa. Lakiesitykseen on kuitenkin sisällytetty esimerkkejä ulkoistetuista palveluista, joita tällä hetkellä ostetaan yli puolet omaan tuotantoon verrattuna, ja todetaan, että näiden kokonaisuuksien osalta hyvinvointialueen tulee ottaa kyseisten palvelualueiden toimintaa omaksi tuotannoksi, jotta sillä on riittävä oma palvelutuotanto. Vaikka prosentuaalista rajaa ei suoraan ole ilmaistu, on nähtävissä, että täydentävän palvelutuotannon osuus tulee olla alle puolet omasta palvelutuotannosta eli max. 49 %.

Tämä tarkoittaa sitä, että hyvin toimivia ulkoistuksia ja palvelujen ostoja mitätöityy lailla voimassa olevista sopimuksista huolimatta. Tämä koskee myös palvelusetelillä toteuttavia palveluita. Esimerkiksi kuntoutuksen osalta sairaanhoitopiiri tai kunta saattaa ostaa koko tietyn terapian palvelusetelituottajilta. Vaatimus riittävistä omista resursseista tarkoittaa sitä, että hyvinvointialueen tulee alkaa tuottaa omana toimintanaan vähintään 51 % ko. tuotannosta, joka on aiemmin ostettu pienyrittäjiltä palvelusetelillä. Palvelusetelin käyttö tulee siis tosiallisesti vähentymään entisestään. Tällä on valtava merkitys muun muassa harvaan asutuilla alueilla, minkä lisäksi alueen palvelut, elinvoima ja yrittäjien työmahdollisuudet tulevat heikentymään tai jopa loppumaan.

Lain 19 §:ssä on säädetty siitä, mitä voidaan ostaa yksityiseltä, ja säännöksen listaus näyttää laajalta. Kuitenkin säännöksen perustelutekstissä ja muualla lakiesityksen pykälissä ja perusteluissa olevat rajaukset käytännössä estävät tai ainakin rajoittavat voimakkaasti palvelunhankintaa yksityiseltä sektorilta.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

6. Hyvinvointialueelle asetettu vaatimus riittävistä omista resursseista tulee poistaa.

7. Ylikapasiteetin vaatimus tulee poistaa.

Muutosesitys 8.2 §:ään:

Hyvinvointialueella on oltava riittävä osaaminen, toimintakyky ja valmius vastata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja sen on huolehdittava asukkaidensa palvelutarpeen mukaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuudesta kaikissa tilanteissa. Järjestämisvastuunsa toteuttamiseksi hyvinvointialueella on oltava (palveluksessaan) käytössään toiminnan edellyttämä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö sekä hallinnollinen ja muu henkilöstö, hallinnassaan asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet sekä muut tarvittavat toimintaedellytykset. (Lisäksi hyvinvointialueella on oltava järjestämisvastuunsa toteuttamisen edellyttämä riittävä oma palvelutuotanto.) Hyvinvointialue voi ostaa toiminnan edellyttämää palvelutuotantoa myös muilta palveluntuottajilta.

11. Yksityistä palvelutuotantoa koskevat rajoitteet tulee poistaa

Laissa on säädetty siitä, mitä voidaan ostaa yksityiseltä, ja säännöksen listaus näyttää laajalta. Kuitenkin säännöksen perustelutekstissä ja muualla lakiesityksen pykälissä ja perusteluissa olevat rajaukset käytännössä estävät tai ainakin rajoittavat voimakkaasti palvelunhankintaa yksityiseltä sektorilta.

Järjestämislailla kielletään ja vaikeutetaan ostopalveluiden hyödyntämistä monella tapaa. Kiellettyä on esimerkiksi anestesiassa tehtävien toimenpiteiden ja neuvolapalveluiden hankkiminen. Lisäksi ko. lailla puututaan ostopalvelutuottajan oman toiminnan organisoimiseen.

Esityksen tarkoituksena on kuoriorganisaatiokiellolla pakottaa yksityisen sektorin yhtiöt muokkaamaan nykyistä organisaatiorakennettaan ja palkkaamaan lääkäreitä suoraan palkkalistoilleen. Esityksen tavoite ei ole realistinen. Rakenne ei koska ainoastaan suuria lääkärikeskuksia, vaan myös pienempien toimijoiden yhteisiä yrityksiä. Rakenteen tarkoituksena on se, että osakkaat eivät vastaa toistensa töistä tai ajanvarauksien puutteista tai mahdollisista sairastumisista. Normaali tilanne on, että yrityksen osakkaat toimivat yhtenä yhtiönä, mutta käytännössä toimivat toiminimensä kautta yhtiön lukuun. Tällöin henkilö vastaa omasta työpanoksestaan eikä toinen joudu paikkaamaan sitä. Lakiesitys estää näiden pienempien yritysten osallistumisen hyvinvointialueen tarjouskilpailuihin.

Myös isoissa organisaatiossa työskennellessään ammatinharjoittaja vastaa omista työtekijäkuluistaan ja veloittaa lääkäriasemaa palveluistaan. Tämä tarkoittaa vain varattuja aikoja. Ammatinharjoittaja voi työskennellä haluamansa tuntimäärän viikossa tai kuukaudessa. Samoin hän voi tällä menettelyllä myydä aikaansa myös julkiselle sektorille esimerkiksi leikkaustoimenpiteitä varten. On vaarana, että julkiselle sektorille myytävää aikaa ei enää ole julkisen sektorin käytössä.

Kuoriorganisaation kielto tarkoittaa, että se ei saa työllistää ammatinharjoittajia vaan yhtiöllä on oltava omaa työvoimaa työntekijöinä yli puolet sen hyvinvointialueelle tuottamasta palvelusta. On epätodennäköistä, että vakituisiin, kuukausipalkkaisiin lääkärinvirkoihin, edes yksityiselle sektorille on mahdollista saada riittävää määrää lääkäreitä. Oman toiminimen kautta työskentely tuo mukanaan joustoja ja mahdollistaa työn ja vapaa-ajan yhteensovittamisen.

Yksityisen palveluntuottajan näkökulmasta sille on asetettu kuoriorganisaation kielto, eli se ei saa työllistää ammatinharjoittajia vaan yhtiöllä on oltava omia lääkäreitä työntekijöinä.

Nykyään on tavallista, että asiantuntijat työskentelevät niin julkisen kuin yksityisen toimijan organisaatioissa. Jos halutaan varmistaa se, että parhaat asiantuntijat työskentelevät edelleen julkisella sektorilla, tulee nykyisen toimintatavan jatkaminen olla mahdollista. Muuten käy niin, että yksityinen sektori ostaa huippuosaajat ja julkiselle sektorille jäävät esimerkiksi juuri valmistuneet asiantuntijat. On yhteiskunnan etu, että huippuasiantuntijat voivat valita haluamansa organisaatiot. Asiantuntijoiden työskentely ammatinharjoittajina on turvattava jatkossakin. Lainsäädännön tulee tunnistaa nykyinen ammatinharjoittajana työskenteleminen niin julkisissa kuin yksityisessä palveluntuotannossa. Huonoin vaihtoehto on se, että Suomessa yhteiskunnan varoilla koulutetut huippuasiantuntijat valitsevat työskentelyn jossakin muussa maassa, koska työskentely Suomen organisaatioissa jäykän lainsäädännön myötä ei anna tarpeeksi vaihtoehtoja.

Lakiesityksessä on yksityisen palveluntuottajan organisointitapoja koskevia rajoituksia, jotka koskevat alihankintaa-, alihankinnan ketjuttamista ja kuoriorganisaatiota.

Kuoriorganisaatiokielto

Kuoriorganisaatiota koskeva sääntely tarkoittaa, että yksityisellä palveluntuottajalla on oltava omaa työvoimaa työntekijöinä yli puolet sen hyvinvointialueelle tuottamasta palvelusta, mutta se voisi kuitenkin hankkia 17 §:ssä tarkoitettujen edellytysten täyttyessä omaa toimintaansa täydentäviä palveluja alihankkijalta. Alihankintaa koskevasta sääntelystä selviää, että lähtökohtana olisi pidettävä, että täydentävinä palveluina hankittavien palvelujen osuus voisi olla yksityisen palveluntuottajan hyvinvointialueelle tuottamista palveluista enintään 30 ja 49 prosentin välillä eli ei ainakaan yli puolta sen hyvinvointialueelle tuottamista palveluista (s. 712).

Kuoriorganisaatiokielto toisin sanoen tarkoittaa sitä, sote-yritys ei voisi pitää listoillaan nykyistä ammatinharjoittajakuntaa, vaan sillä tulisi olla omilla palkkalistoillaan vakituista henkilökuntaa 51 % hyvinvointialueelleen tuottamasta palvelusta. Nykyisessä organisointimallissa esimerkiksi lääkäriaseman tuottaman palvelun tuottavat sille ammatinharjoittajana, eli oman toiminimensä tai yrityksensä kautta toimivat lääkärit. Tämä malli ei ole jatkossa mahdollinen. Hyvinvointialue ei voi lainkaan ostaa palveluita kyseisen rakenteen omaavilta yksityisiltä palveluntuottajilta, minkä lisäksi nykyiset ostosopimukset lakkaavan lakiesityksen mukaisessa määräajassa. Kuoriorganisaatiokielto käytännössä estää hyvinvointialueen ostot yrityksiltä, joiden henkilökunta koostuu nykyisen tavan mukaan ammatinharjoittajista (esim. lääkärit).

Lakiesitys ei sinänsä koske työterveydenhuoltoa, mutta käytännössä se koskee sitä hyvinkin laajasti. Kyseinen kuoriorganisaatiokielto koskee myös työterveydenhuollon palveluiden järjestämistä. Hyvinvointialueen tulee järjestää lakisääteinen työterveyshuolto, mutta sitä ei saa ostaa kuoriorganisaatioilta. Sote100-lakipaketissa on työterveyshuoltoa koskeva säännös, jonka mukaan hyvinvointialue voisi, ottaen huomioon mitä hyvinvointialueesta annetun lain ( / ) 131-133 ja 137 §:issä säädetään toiminnasta kilpailutilanteessa markkinoilla, tuottaa toimialansa perusteella työterveyshuoltolain 14 §:ssä tarkoitettuja sairaanhoito- ja muita terveydenhuoltopalveluja alueellaan toimivan työnantajan palveluksessa oleville työntekijöille työnantajan kanssa tehdyn sopimuksen perusteella. Vastaavanlainen sopimus voidaan tehdä myös yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän kanssa. Säännös koskee ns. kela2-palveluita.

Esitys tarkoittaa sitä, että ehkäisevää työterveyshuoltoa (kela1) ei saa ostaa nykyisiltä markkinoilla toimivilta terveysyhtiöiltä, koska ne ovat kuoriorganisaatioita, elleivät nämä yritykset perusta uutta yritystä tätä tarkoitusta varten ja saa riittävän määrän vakituisia, kuukausipalkkaisia lääkäreitä, joka on epätodennäköistä. Hyvinvointialueen tulee siten järjestää ehkäisevä työterveydenhuolto itse. Sote100-lakipaketin esitys puolestaan mahdollistaa hyvinvointialueen perustaa työterveysyhtiö toimialansa perusteella (vähäriskinen liiketoiminta) joko itse tai yhdessä toisen tai toisten hyvinvointialueiden kanssa. Koska työnantajalla on oikeus järjestää työntekijöidensä työterveyshuolto, järjestetään hyvinvointialueen omien työntekijöiden työterveyshuolto näiden yhtiöiden kautta. Samalla yhtiöön kannattaa siirtää myös lakisääteisen kela1:sen asiakkaat. Näin on toimittu muissakin kuntien omistamissa työterveysyhtiöissä.

Lainsäädäntö ei estä hyvinvointialueiden yhtiöitä ostamasta kuntien perustamia työterveydenhuoltoyhtiöitä ja sitä kautta kuntien henkilöstön siirtymistä hyvinvointialueen työterveyshuollon yhtiön asiakkaiksi. Lakiesitysten kokonaisuus mahdollistaa julkisen sektorin työterveyshuollon yhtiöiden siirtymisen laajamittaisesti sektorille, jossa on jo olemassa toimivat markkinat.

Alihankintaa koskevat rajaukset

Myös yksityisellä palveluntuottajalla tulee olla oikeus organisoida palvelutuotantonsa haluamallaan tavalla. Lakiesitys mahdollistaa sen, että yksityisen palveluntuottaja käyttää alihankkijaa, mutta alihankkija ei saa käyttää alihankkijaa. Varsinkin pienempien toimijoiden kannalta alihankinnan ketjuttamiskielto on murskaava, koska se on ollut monin paikoin tapa toimia ja menestyä tarjouskilpailuissa. Tämä heikentää näiden yritysten työ- ja toimintamahdollisuuksia.

Alihankintaa ja alihankinnan ketjutusta koskevat kiellot rajoittavat ja käytännössä estävät erityisesti pienempien yritysten mahdollisuudet tuottaa palveluita hyvinvointialueelle. Pienempien yritysten keino menestyä kilpailutuksissa perustuu sille, että yksityisellä toimijalla on sijaisena toinen yritys, joka toimii tällöin toisen alihankkijana. Koska kyseessä on pieni yritys, on alihankkijan varmistettava mahdollisuutensa tuottaa palvelu käyttämällä edelleen alihankkijaa. Tämä on lakiesityksessä kielletty. Alihankinnan ketjutuskielto on normaali ja yleinen tapa toimia, ja sen tulee voida jatkua.

Toteamme, että alihankinta-, ketjuttamis- ja kuoriorganisaatiorajaukset ja -kiellot on poistettava.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

8. Yksityisellä palveluntuottajalla tulee olla oikeus organisoida palvelutuotantonsa haluamallaan tavalla.

9. Alihankinta-, ketjuttamis- ja kuoriorganisaatiorajaukset ja -kiellot on poistettava.

Muutosesitys 12.2–3§:iin:

Hyvinvointialue ei saa hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta:

1) palveluja, joihin sisältyy julkisen vallan käyttöä, jollei lailla erikseen toisin säädetä;

2) sosiaalihuoltolain 15 §:ssä tarkoitettua sosiaalityötä eikä 29 §:ssä tarkoitettua sosiaalipäivystystä;

(3) terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitettuja kiireellisen hoidon ja päivystyksen palveluja lukuun ottamatta mainitun pykälän 2 momentissa tarkoitettua perusterveydenhuollon päivä- ja ilta-aikaista kiireellistä vastaanottotoimintaa;( eikä

3) terveydenhuoltolain 40 §:ssä tarkoitettua ensihoitopalvelua lukuun ottamatta mainitun lain 40 §:n 1 momentin 1 ja 3 kohdassa tarkoitettuja palveluja.

Hyvinvointialueen on vastattava palvelutarpeen arvioinnista hankkiessaan palveluja yksityiseltä palveluntuottajalta. Edellä säädetyn estämättä hyvinvointialue voi hankkiessaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluja antaa yksityisen palveluntuottajan tehtäväksi, osana asiakkaille annettavaa hoitoa, asiakkaan lääketieteellisen tai hammaslääketieteellisen hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoratkaisujen tekemisen, hoitosuunnitelman laatimisen sekä perusterveydenhuollossa lähetteen laatimisen erikoissairaanhoitoon. (Sama koskee perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavissa olevia ja niihin kiinteästi liittyviä erikoissairaanhoidon palveluja, jotka eivät vaadi erikoissairaanhoidon sairaala- tai poliklinikkaolosuhteita ja joissa asiakkaan hoitovastuu säilyy perusterveydenhuollossa. Lähetteen perusteella tehtävän terveydenhuoltolain 52 §:ssä tarkoitetun ratkaisun asiakkaan ottamisesta sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön sairaanhoitoa varten ja siihen liittyvän hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoratkaisut sekä sairaalaan otetun asiakkaan erikoissairaanhoidon palvelujen antamiseen liittyvän hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoratkaisut tekee kuitenkin virkasuhteessa oleva lääkäri tai hammaslääkäri.)

Muutosesitys 14.2. §:

Yksityisellä palveluntuottajalla on oltava hyvinvointialueen hankkimien palvelujen sisältöön ja laajuuteen nähden riittävä osaaminen, (palveluksessaan) käytössään toiminnan edellyttämä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö sekä muut riittävät toimintaedellytykset. Yksityisen palveluntuottajan on oltava riittävän vakavarainen, jotta se pystyy huolehtimaan toiminnasta, sen jatkuvuudesta ja lakisääteisten velvollisuuksiensa täyttämisestä. Yksityisen palveluntuottajan on nimettävä toiminnasta vastaava vastuuhenkilö sekä toiminnan laatuun ja laajuuteen nähden riittävä määrä toimintokohtaisia vastuuhenkilöitä. Toiminnasta vastaavan vastuuhenkilön tehtävänä on varmistaa tässä laissa säädettyjen vaatimusten ja 15 §:ssä tarkoitettujen sopimusvelvoitteiden täyttyminen yksityisen palveluntuottajan toiminnassa käytännön tasolla. Toimintokohtaisen vastuuhenkilön tehtävänä on huolehtia vastuualueellaan sopimuksen alaan kuuluvien tehtävien lainmukaisesta hoitamisesta käytännön tasolla.

Hyvinvointialueelle 12 §:ssä tarkoitetulla tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottava yksityinen palveluntuottaja voi hankkia omaa toimintaansa täydentäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tai omaa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöään täydentävää työvoimaa alihankkijalta. Mainittuja palveluja voidaan hankkia alihankkijalta kuitenkin vain, jos siitä on sovittu hyvinvointialueen kanssa 15 §:n 2 momentin mukaisesti. (Lisäksi edellytyksenä on, että yksityinen palveluntuottaja ilmoittaa hyvinvointialueelle alihankkijat, joita sen on tarkoitus käyttää ja esittää selvityksen siitä, että nämä täyttävät 14 §:ssä säädetyt vaatimukset, ja että hyvinvointialue antaa hyväksyntänsä kyseisten alihankkijoiden käyttämiseen.)

Muutosesitys 17 §:

Hyvinvointialueelle 12 §:ssä tarkoitetulla tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottava yksityinen palveluntuottaja voi hankkia omaa toimintaansa täydentäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tai omaa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöään täydentävää työvoimaa alihankkijalta. (Mainittuja palveluja voidaan hankkia alihankkijalta kuitenkin vain, jos siitä on sovittu hyvinvointialueen kanssa 15 §:n 2 momentin mukaisesti. Lisäksi edellytyksenä on, että yksityinen palveluntuottaja ilmoittaa hyvinvointialueelle alihankkijat, joita sen on tarkoitus käyttää ja esittää selvityksen siitä, että nämä täyttävät 14 §:ssä säädetyt vaatimukset, ja että hyvinvointialue antaa hyväksyntänsä kyseisten alihankkijoiden käyttämiseen.)

LISÄKSI LAIN PERUSTELUISTA ON POISTETTAVA ALIHANKINNAN KETJUTTAMISEN KIELTOA KOSKEVAT MAININNAT.

12. Palveluntuottajille tasapuoliset toimintaedellytykset

Julkisia ja yksityistä osakeyhtiöitä on kohdeltava yhdenvertaisesti, ja niiden tulee voida hoitaa samoja tehtäviä, esim. anestesiassa annettavat toimenpiteet.

Hyvinvointialue ei voi hankkia ostopalveluna tai palvelusetelinä mitään toimenpiteitä mikä vaatii anestesiaa, joka puolestaan estää muun muassa Coxassa tai Sydänsairaalassa tehtäviä toimenpiteitä. Mikäli lainsäädäntöä muutetaan siten, että nämä toimenpiteet ovat mahdollisia julkisessa yhtiöissä, tulee niiden olla mahdollisia myös yksityisissä yhtiöissä.

Mikäli lainsäädäntöä muutetaan siten, että nämä toimenpiteet ovat mahdollisia julkisessa yhtiöissä, tulee niiden olla mahdollisia myös yksityisissä yhtiöissä. Julkisia ja yksityistä osakeyhtiöitä on kohdeltava yhdenvertaisesti, ja niiden tulee voida hoitaa samoja tehtäviä, esim. anestesiassa annettavat toimenpiteet.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

Julkisia ja yksityisiä osakeyhtiöitä tulee kohdella yhdenvertaisesti

13. Neuvolatoimintaa ei tule määritellä julkiseksi hallintotehtäväksi

Neuvolatoimintaa ei tule määritellä julkiseksi hallintotehtäväksi. Tämä määrittely estää käytännössä perusterveydenhuollon yksikön ulkoistusmahdollisuudet niissäkin tapauksissa, joissa lakiesitys sen muutoin mahdollistaisi sekä purkaa jo toimivia perusterveydenhuollon ulkoistuksia.

Suomen Yrittäjät esittävät, että

Neuvolatoimintaa ei tule määritellä julkiseksi hallintotehtäväksi

14. Vähäriskisen liiketoiminnan kielto

Suomen Yrittäjät pitää hyvinvointialueesta annetussa lakiesityksessä 6.2 §:ssä hyvinvointialueelle annettua mahdollisuutta harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa hankalana ja markkinoita erittäin voimakkaasti heikentävänä tekijänä. Hyvinvointialueen/maakunnan mahdollisuus vähäriskiseen liiketoimintaan tulee kieltää.

Vähäriskisen liiketoiminnan mahdollisuus synnyttää uutta, jopa usean maakunnan kattavaa liiketoiminta, joka syö tilaa yksityisiltä markkinoilta. Se myös estää uusien innovaatioiden synnyn, joita syntyy pääasiassa yksityisissä yrityksissä.

Kuntien liiketoiminta -raportin (26.11.2020) mukaan pelkästään kuntien yhtiömuotoisia osakeyhtiöitä on 2100 kappaletta, ja niissä on noin 25.000 työntekijää. Niiden liikevaihto on yli 11,5 miljardia euroa. Vuodeta 2015 tapahtunut kehitys on rapauttanut toimivia markkinoita ja hankaloittanut yksityisen yritysten toimintaedellytyksiä.

Nyt esitetty vähäriskisen liiketoiminnan mahdollisuus kasvattaa julkista yhtiömuotoista markkinaa edelleen. Kysyä voi, mikä on enää vähäriskistä, jos yhtiö toimii usean maakunnan alueella? Vähäriskisen liiketoiminnan madollisuus tulee kieltää. Hyvinvointialueella oltava velvollisuus ostaa markkinoilta sellainen toiminta, jota markkinoilla jo on, ja siten tuettava uuden markkinan ja kilpailun syntymistä

Suomen Yrittäjät esittävät, että

12. Hyvinvointialueen oikeus harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa poistetaan

Muutosesitys Poistetaan Laki hyvinvointialueesta 6.2 §:

(Hyvinvointialue voi alueellaan tai yhdessä toisen hyvinvointialueen kanssa myös tämän hyvinvointialueen alueella harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa, jos se tukee sen lakisääteisten tehtävien toteuttamista. Hyvinvointialueen toiminnasta kilpailutilanteessa markkinoilla säädetään 15 luvussa.)

Suomen Yrittäjät

Anssi Kujala Tanja Matikainen

Varatoimitusjohtaja Kunta- ja elinkeinoasioiden päällikkö