Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä eräät siihen liittyvät lait

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on pyytänyt Suomen Yrittäjiltä asiantuntijalausuntoa laista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräistä siihen liittyviksi laeista.

Suomen Yrittäjien mielestä hallituksen esityksessä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi on vakavia puutteita. Epäilemme, pystyykö laki esitetyssä muodossaan saavuttamaan keskeisiä tavoitteitaan.

Näkemyksemme mukaan yhdenvertaisten ja asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuus ja kustannustehokkuus eivät lain myötä parane. Sen sijaan laki mahdollistaa sosiaali- ja terveyspalvelualalle jopa julkisen monopolin, jonka rinnalle jää vain muutama suuri, hallitsevaan markkina-asemaan pyrkivä toimija ja joka kuihduttaa toimialan kotimaisen pk-yrittäjyyden. Tällaisen rakenteen muodostuminen ei ole kansalaisten, yritysten tai yhteiskunnan etu.

Järjestämislain täytyy ohjata muodostamaan Suomeen sellainen sote-palveluiden rakenne, jolla voidaan merkittävästi parantaa tuottavuutta. Jotta tähän päästään, pitää palvelutuotannon järjestämisessä ja tuotannossa hyödyntää tehokkaimpia käytettävissä olevia keinoja.

Suomen Yrittäjien mielestä tavoitteeseen pääsemiseksi tulee huomioida seuraavat tekijät:

Toimivien palvelumarkkinoiden kehittäminen mukaan lain tarkoitukseen

Suomen Yrittäjien mielestä lain tarkoitukseen tulee ehdottomasti lisätä monipuolisen tuotantorakenteen edistäminen ja palvelumarkkinoiden kehittäminen. Näin vahvistettaisiin monituottajamallia, jossa sekä julkinen että yksityinen sektori tuottavat palveluita ja terve kilpailu toimii.

Sote-alueesta tulee merkittävä elinkeinopoliittinen toimija. Sen tehtäviin tulee sisältyä myös terveen kilpailun ja alueensa elinvoiman edistäminen. Toimiva kilpailu parantaa palvelujen laatua, kustannustehokkuutta ja saatavuutta verrattuna siihen, että palvelut tuotettaisiin vain virkatyönä.

Yrittäjyyteen luontaisesti kuuluva luovuus edistää asiakaslähtöisten innovaatioiden syntymistä. Yritystoiminnan avulla sote-palveluita voidaan kasvattaa ja julkisen sektorin vastuulla olevaa palvelua laajentaa aina palveluvienniksi asti. Silloin syntyy uusia työpaikkoja ja talouskasvua.

Kaikille yrittäjille tällä on merkitystä, koska jatkuessaan kestävyysvaje aiheuttaa painetta veronkorotuksille ja luo taloudellista epävarmuutta. Veroasteen nousu heikentää aina yritystoiminnan edellytyksiä.

Kansalaisille oikeus palveluseteliin

Palveluseteli on osoittautunut toimivaksi ja tehokkaaksi tavaksi tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja. Palvelusetelijärjestelmä ei vaadi kilpailusta, vaan mahdollistaa kaikkien laatukriteerit täyttävien yrittäjien osallistumisen palvelutuotantoon. Palvelusetelin avulla voidaan turvata lähipalvelujen saatavuus, vaikka järjestämis- ja tuottamisvastuuta keskitetään.

Esitämme, että tuottamisvastuuseen tulee sisältyä velvollisuus toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita myös palvelusetelillä. Näin turvataan lähipalvelut, vahvistetaan asiakkaan valinnanvapautta sekä luodaan tervettä kilpailua ja vahvistetaan paikallista elinvoimaa.

Palvelusetelin etuja kunnalle tai kuntayhtymälle:

• Kevyempi tapa tuottaa palveluita ilman isoja investointeja.
• Palvelusetelitoiminnan avulla vältytään raskailta kilpailutuksilta.
• Tuo säästöjä, kun palvelusetelin arvo määritellään oman tuotannon kustannusten tasolle.
• Lisää paikallista elinvoimaa ja yrittäjyyttä.

Suomalaiset pitävät palvelusetelistä:

• 85 % suomalaisista olisi kiinnostunut kokeilemaan palveluseteliä.
• 67 % sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttajista haluaa hyödyntää nykyistä laajemmin palvelusetelijärjestelmiä terveyspalveluissa.
• 86 % suomalaisista pitää hyvänä, että kunta käyttää julkisten terveyspalvelujen tuottamisessa myös yksityisiä palveluntuottajia.
• 71 % kunnanjohtajista ja 96 % yrittäjistä on sitä mieltä, että julkisten palvelujen tuotannossa tulisi hyödyntää yrittäjiä.
• 80–89 % asiakkaista, joille on myönnetty terveyspalveluiden palveluseteli, on käyttänyt sitä.
• Sosiaalipalveluihin saadut palvelusetelit käytetään lähes poikkeuksetta.
• 88 % palvelusetelillä terveyspalveluita tuottavista toimipisteistä on suomalaisia yrityksiä.
• 23 % on kansallisia, suomalaisia valtakunnallisia toimipisteitä.
• 65 % on paikallisia tuottajia, joista suurin osa on pienyrittäjiä.

Tiedot perustuvat useisiin tutkimuksiin, tarkemmin www.valitsevapaasti.fi .

Tuottajille velvollisuus laskea ja ilmoittaa palvelutuotteiden hinnat julkisesti

Esityksen mukaan kunnat vastaavat jatkossakin sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksesta. Kustannustehokkuuden seuraaminen vaatii väistämättä yhteistä kustannuslaskennan mallia, jotta erilaisten tuottajien (ml. julkisen sektorin oma tuotanto) aito vertailtavuus toteutuu. On kaikkien etu, että erilaisten tuottajien hinnat tiedetään vertailukelpoisesti.

Mielestämme sosiaali- ja terveysministeriön tulee määritellä kaikille sote-alueille yhteinen kustannuslaskennan malli, joka mahdollistaa tuottajien välisen hintavertailun.

Sosiaali- ja terveyspalveluissa pitää kunnioittaa kilpailuneutraliteettia

Sote-alueen ylimmän päättävän elimen jäsenet ovat jäsenkuntien valtuutettuja. Riskinä on, että syntyy halu suosia kuntien omaa tuotantoa, jolloin sote-palveluihin saattaa muodostua julkisen tuotannon monopoli. Kuntalaisten kannalta huonoin vaihtoehto on, että järjestämispäätös velvoittaa omaan tuotantoon ja sulkee yhteistyön yrittäjien ja järjestöjen kanssa pois.

Suomen Yrittäjien mielestä lakiin tulee lisätä vaatimus, että järjestämispäätös sisältää linjauksen siitä, miten palveluntuotantoa monipuolistetaan ja miten varmistetaan yksityiselle sosiaali- ja terveyspalvelualalle samat lähtökohdat kuin kuntien omalle tuotannolle.

Sote-uudistuksen vaikutus toimialan rakenteeseen

Yksityistä sosiaali- ja terveyspalvelualaa koskevassa keskustelussa mielikuvaa hallitsee usein muutama näkyvä, iso toimija. Puhutaan jopa julkisen terveydenhuollon luisumisesta yksityisten käsiin. Mielikuva on väärä: vain noin 11 prosenttia palveluista on muun kuin kuntasektorin itsensä tuottamaa.

Yksityisellä sosiaali- ja terveyspalvelualalla, erityisesti sosiaalipalveluiden sektorilla, toimii paljon pk-yrityksiä. Näillä yrityksillä on suuri vaikutus kuntien elinvoimaisuuteen ja lähipalveluiden saatavuuteen.

Uhkana on, että jos sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen toteutuu järjestämislakiehdotuksen mukaisesti, Suomeen syntyy julkisen tuotannon monopoli, jonka rinnalla elää vain muutama yritys. Tämä kaventaa tuottajien määrää eikä anna alan markkinoille mahdollisuutta kehittyä.

Julkisen tuotannon ensisijaisuutta painottava lakiesitys ja yrittäjille äärimäisen epävarmalta vaikuttava tulevaisuus näkyy toimialalla jo nyt kolmella tavalla:

1) Kunnat tekevät kiireessä päätöksiä kokonaisulkoistuksista, joissa on poikkeuksetta valittu iso yksittäinen toimija. Aina alueen pk-yrityksillä ei ole mahdollisuuksia osallistua näihin kilpailutuksiin edes alihankkijoina.
2) Alan isoimmat toimijat tekevät korostuneen aktiivisesti aloitteita yrityskaupoista. Usein pk-yrittäjät myyvät perustamansa yrityksen, koska toimialan tulevaisuus näyttää tällä hetkellä epävarmalta. Yrityskaupat ovat osa markkinoiden toimintaa. Terve kilpailu kuitenkin vääristyy, kun ratkaisuja tehdään silloin kun epävarmuus toimialan tulevaisuudesta korostuu. Kilpailun vääristyminen ei ole koskaan yhteiskunnan etu.
3) Julkisen sektorin toimijat investoivat rakenteisiin voimalla. Muun muassa 25 suuren sairaalaprojektin keskimääräinen kustannusarvio on noin 110 miljoonaa euroa/hanke, yhteensä 2,75 miljardia euroa. Näiden projektien käyttöönottovaihe on keskimäärin vuonna 2017.

Onko investointeja suunniteltaessa otettu huomioon järjestämislaissa tavoiteltava valtakunnallisesti mahdollisimman tarkoituksenmukainen ja kustannustehokas palvelujärjestelmä, jossa tarpeettomat, kustannuksia aiheuttavat ja epätarkoituksenmukaiset päällekkäisyydet on karsittu? Vai onko tavoitteena vain varmistaa oma tuotanto asiakaslähtöisyydestä ja kustannustehokkuudesta välittämättä?

Uudistuksen vaikutus alan yrittäjyyteen ja työllisyyteen

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki vaikuttaa ratkaisevasti
yrittäjyyden edellytyksiin toimialalla. Esitetyssä muodossaan laki sinänsä edelleen mahdollistaa sen, että tuottamisvastuualueet ostavat palveluja yksityiseltä sektorilta. Palvelutuotannon linjavalinnoista päätetään kuitenkin merkittävältä osin järjestämispäätöksessä.

Verrattuna nykytilaan ostopalvelujen käyttö siis monimutkaistuu ja etääntyy pk-yrittäjistä merkittävästi. Voidaan kysyä, miten hyvin isot sote-alueet osaavat, haluavat tai pystyvät huomioimaan pk-yritykset ja niiden merkityksen lähipalveluihin sekä kuntien elinvoimaan linjatessaan ostopalvelujen periaatteita. Oleellista on myös, että yhteys paikalliseen elinkeinopolitiikkaan on vaarassa hävitä.

Epävarmuus toimintaedellytyksistä näkyy jo nyt toimialalla. Toimialalla tehdään yrityskauppoja ennätysmäistä tahtia. Tuottajakentältä saamamme palautteen mukaan suurin syy on pelko siitä, että pk-yritys ei pärjää, kun sote-uudistus painottaa suuruutta ja keskittämistä.

Sote-alan yrityksillä on myös merkittävä työllisyysvaikutus.

Suomessa on yli 4 000 sosiaalipalveluyritystä, joissa on lähes 30 000 työntekijää. Jopa 99 prosenttia yrityksistä on pk-yrityksiä ja pk-yritykset työllistävät noin 70 prosenttia alan henkilöstöstä. Terveyspalvelualan yrityksiä Suomessa yli 16 000 ja niissä yli 30 000 työntekijää. Merkittävä osa toimijoista paikallisia ”perhelääkäreitä” ja lääkäriasemia.

Näiden työpaikkojen katoamisella olisi merkittävä vaikutus kuntien elinvoimaisuuteen.

Julkiset hankinnat

Käytäntö on osoittanut, että kun hankintayksikön koko kasvaa, tyypillisesti myös hankintojen koko kasvaa. Tämä kehitys suosii isompia yrityksiä. Vastaavasti pk-yritysten mahdollisuudet menestyä julkisissa hankinnoissa heikkenee.

Tämä kehitys voidaan estää sote- ja muissakin hankinnoissa hankintalainsäädännön kautta. EU:n hankintadirektiivin tuoma velvoite jakaa hankinnat osiin tulee soveltaa kansallisessa hankintalainsäädännössä niin, että pk-yritysten mahdollisuudet osallistua julkisiin tarjouskilpailuihin myös sote-alalla varmistetaan.

Lisäksi arviomme mukaan sote-järjestämislakiesityksen 16 § kohta 2 on ristiriidassa EU:n hankintadirektiivin ja kansallisen hankintalainsäädännön kanssa. Ehdotuksen selvänä tavoitteena vaikuttaa olevan julkisten hankintojen lainsäädännön soveltamisen välttäminen harjoitettaessa julkisen sektorin eri organisaatioiden välistä yhteistyötä sote-järjestämislain puitteissa. Tällainen tavoite on ristiriidassa EU:n hankintadirektiivien ja kansallisen hankintalainsäädännön tavoitteiden kanssa.

Hankintadirektiivissä on omaksuttu ratkaisu, jonka perusteella sote-palvelut tulevat entistä selvemmin hankintasääntelyn piiriin. Samalla jäsenmaat saavat kuitenkin määrittää tarkemmat kansalliset menettelysäännöt verrattain vapaasti. Suomen kannalta paras ja EU-oikeuden mukainen ratkaisu olisi kilpailutusvelvoitteen säätäminen sote-järjestämislain sisällä mahdollisimman laajaksi.

Muutosehdotukset

Yllä mainittujen puutteiden korjaamiseksi esitämme, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiin tehdään vähintäänkin seuraavat muutokset:

1) Lain tarkoitukseen lisätään edellytysten luominen monipuoliselle tuotantorakenteelle ja alan markkinoiden kehittymiselle koko maassa.
1 §
Lain tarkoitus
Tämän lain tarkoituksena on:
…
4) luoda edellytykset sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävälle ja yhdenvertaiselle saatavuudelle sekä monipuoliselle tuotantorakenteelle ja alan palvelumarkkinoiden kehittymiselle koko maassa;
…

Perustelut:
1 §. Lain tarkoitus.
…
Samalla palvelurakenteen tulee olla vaikuttava, monituottajamallia hyödyntävä siten, että käyttävissä olevilla voimavaroilla pystytään kantamaan vastuu erityislakien mukaisten palvelujen järjestämisestä.
…
2) Sote-aluiden vastuulle annetaan palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden lisäksi vastuu kustannustehokkaimman käytettävissä olevan tuotantotavan hyödyntämisestä.
3) Tuottamisalueille säädetään velvollisuus käyttää palveluseteliä.

Yleistä

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain jatkovalmistetussa on välttämätöntä korjata lakia niin, että
• Estetään monopolin syntyminen. Tämä onnistuu kirjaamalla monituottajamalli ja terveen kilpailun edistäminen lakiin.

• Turvataan lähipalvelut ja kuntien elinvoima sekä vahvistetaan valinnanvapautta.

• Kansalaisille luodaan oikeus palveluseteliin ja sitä kautta valinnanvapaus lähipalveluihin säätämällä tuottamisvastuun saaville kuntayhtymille velvoite käyttää palveluseteliä.

• Yrittäjyyttä ja sote-yrittäjien mahdollisuutta osallistua palvelutuotantoon vahvistetaan avaamalla julkisen tuotannon kustannukset ja antamalla kaikille tuottajille samat pelisäännöt.
Vain terveellä kilpailulla ja avoimella vertailulla voidaan saavuttaa lain
tavoittelemia kustannussäästöjä.

Suomen Yrittäjät

Anssi Kujala Susanna Kallama
varatoimitusjohtaja elinkeinoasioiden päällikkö

Lisätietoja:

Anssi Kujala, puh. 0400 567 925,

Susanna Kallama, puh. 040 587 2445,