Maakuntien perustaminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistus

Eduskunnan verojaosto

Eduskunnan verojaosto on pyytänyt Suomen Yrittäjiltä asiantuntijalausuntoa maakuntien perustamisesta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistamisesta.

Suomen Yrittäjät jakaa hallituksen sote-uudistukselle asettamat tavoitteet. Julkisen talouden sekä kansalaisille ja yrityksille kohdistuvan verotaakan näkökulmasta on välttämätöntä, että sosiaali- ja terveyspalvelut pystytään tuottamaan tulevaisuudessa nykyistä kustannustehokkaammin.

Tavoitetta ei kuitenkaan saavuteta hallintorakenteita muuttamalla. Tarvitaan rohkeaa toimintatapojen uudistamista, mikä edellyttää järjestäjän ja tuottajan selkeää erottamista.

Maakunta on järjestäjä, ei tuottaja

Tulevat maakunnat ovat palveluiden järjestäjiä, eivät tuottajia. Palveluiden järjestäjänä maakunnan keskeisin tehtävä on varmistaa, että verorahat käytetään vastuullisesti. On äärimmäisen tärkeää, että maakunta, sen vaaleilla valittavat päättäjät ja virkamiehet sisäistävät tämän. Vastuullinen verorahojen käyttö vaatii avointa kustannus- ja laatuvertailua sekä terveen kilpailun hyödyntämistä ja palvelujen tuottamista monituottajamallilla.

Esitämme, että eduskunnan käsittelyssä olevaan maakuntalain
7 § maakunnan järjestämisvastuuseen lisätään nimenomainen vastuu palvelumarkkinoiden kehittymisestä ja toimivuudesta. Tämän tulee koskea sote-, kasvupalvelu ja muitakin maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvia palveluja.

”Tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa oleva maakunta vastaa asukkaan laissa säädettyjen oikeuksien toteutumisesta ja palvelukokonaisuuksien yhteensovittamisesta sekä järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden:

1) yhdenvertaisesta saatavuudesta;

2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä;

3) tuottamistavasta;

4) tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta;

5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä

6) palvelumarkkinoiden kehittymisestä ja toimivuudesta.”

Näin varmistettaisiin, että maakunta

• hyödyntää tervettä kilpailua palvelujen järjestämisessä.
• käyttää verorahoja vastuullisesti.
• kantaa vastuuta siitä, että maakunnan päätösten myötä kaikkien toimialojen, myös sosiaali- ja terveyspalvelualan yrittäjien toimintaympäristö kehittyisi.
• varmistaa myös pienet yritykset ja yrittäjät voivat toimia sote-palvelujen tuottajana.

Lisäys on myös täysin sopusoinnussa maakunnalle maakuntalain 8 § kohdassa 9 annetun alueen ja sen elinkeinoelämän kehittämistehtävän kanssa.

Uudistus ei saa nostaa kokonaisveroastetta

Rahoituksen toteutus muuttamalla valtion progressiivista tuloveroasteikkoa ja tuloverotuksen vähennyksiä on kannatettava, vaikka erillinen valtion sote-vero olisi voinut korostaa paremmin rahoituksen läpinäkyvyyttä. Tärkeää kustannusten kasvun estämisen näkökulmasta on kuitenkin, että ratkaisu perustuu valtionrahoitukseen.

Mallissa, jossa tuloista päättävät eri tahot kuin menoista, on myös omat haasteensa kustannusten hallinnan näkökulmasta, sillä ns. moraalikadon vaara on olemassa. Muutos voi myös lisätä verotuksen kiristymispaineita jatkossa, vaikka se toteutetaankin mahdollisimman kustannusneutraalisti siirtymävaiheessa.

Julkisen talouden suunnitelma ja kehyspäätökset ovat siksi tärkeitä välineitä kustannusten valvonnassa ja niitä tulee myös käyttää konkreettisina valvonnan välineinä. Osana kokonaisuutta voidaan käyttää asiakas- ja käyttömaksuja, vaikka niiden mittavaan kasvuun tuloverotuksen rinnalla on suhtauduttava pidättyvästi, koska kehitys voi olla ristiriidassa uudistuksen tuottavuustavoitteiden kanssa.

Valtion rahoitukselle ehdotettu siirtymäaika 5 vuotta on sinänsä pitkä, minkä jälkeen siirryttäisiin menoperusteisesta rahoituksesta tarveperusteiseen rahoitukseen. Tehokkuutta tulee hakea myös kannustinjärjestelmillä seuraamalla hoitojen tuloksia ja kehittämällä kannustavia järjestelmiä sairauksien ennalta estävään toimintaan.

Uudistuksen jälkeen verovelvolliset maksaisivat vähemmän kunnallisveroa ja enemmän valtionveroa kuin nykyisin, mutta kokonaisuutena verotuksen olisi tarkoitus pysyä ennallaan. Valtion verojärjestelmän muutokset ovat pääosin hyväksyttäviä.

Koska yli puolet kunnallisverosta siirretään uudistuksessa valtion progressiiviseen tuloverotukseen, edessä on erittäin haasteellinen uudistus myös pidemmällä aikavälillä. Kokonaisverotason kiristymistä tulee torjua ja asettaa tavoitteeksi myös laajempi vähennysjärjestelmän uudistaminen, jonka tavoitteena ovat kokonaisverotuksen nousua estävät toimet selvästi pidemmällä aikavälillä kuin vain siirtymävuosina.

Kunnille tulisi säätää määräaikainen verokatto

Sote-uudistus ei saa nostaa kokonaisveroastetta. Vuonna 2019 kunnallisverot laskisivat 12,47 %-yksiköllä. Sen jälkeen kunnallisveron nostoa ei enää esityksen mukaan rajoitettaisi.

Ehdotus ei todennäköisesti riitä estämään kokonaisverotuksen nousua. Kokonaisverotus voi nousta myös siksi, jos kunnat nostavat veroja jo ennen uudistusta. Kuntien oikeutta nostaa kunnallisveroa tulisikin rajoittaa kokonaisuutena ainakin viiden vuoden ajan kattaen vuodet 2019–2023.

Kustannusten kasvun hillintä on mahdollista

Sote-uudistuksen noin kolmen miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite voidaan saavuttaa tuomalla riittävän suuri euromääräinen markkina terveen kilpailun piiriin. Terveen kilpailun tuominen sote-palveluihin ja muihin palveluihin onnistuu lisäämällä rohkeasti valinnanvapautta sekä velvoittamalla maakunnat käyttämään monituottajamallia laajasti myös ei-valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen tuottamisessa.

Kuten KKV:n tekemissä arvioissa ja hallituksen sote-uudistuksen tausta-aineistoissa todetaan, on uudemmassa empiirisessä tutkimuksessa vahvistunut näyttö siitä, että sote-palvelut ovat laajasti talouden yleisten lainalaisuuksien piirissä ja että kilpailulla on tuottavuuden paranemisen kautta olennaisissa seikoissa positiivinen vaikutus johtamiseen sekä terveydenhuollon vaikuttavuuteen.

Lisäksi tavoitteen saavuttaminen edellyttää kustannusten avaamista ja kustannuskasvun rajaamista.

Valinnanvapaus on kilpailutusta parempi

Olisi kotimaisen pk-yrittäjyyden etu, että maakunta järjestäisi palvelut ensisijaisesti valinnanvapauden pohjalta. Sote-palveluissa käytössä olevaa setelilogiikkaa voidaan ja tulee hyödyntää myös muissa maakunnan järjestämisvastuulle tulevissa palveluissa. Setelilogiikkaa hyödyntämällä maakunta voi varmistaa markkinoiden avoimuuden sekä parantaa pk-yritysten mahdollisuuksia osallistua palveluiden tarjoamiseen ja tuottamiseen.

Sote-yrittäjyyden toimintaedellytykset turvattava

Sote-uudistuksen onnistumiselle on välttämätöntä, että valinnanvapauslainsäädännössä ja maakunnissa rakennetaan pienille ja keskisuurille sote-yrityksille soveltuvat olosuhteet. Maakunnan tärkeimpiin tehtäviin kuuluu maakunta- ja palvelustrategian kautta määrittää, kuinka monituottajamalli saadaan toimimaan parhaiten.

Maakunnan pitää edistää aktiivisesti sote-yrittäjyyttä, jotta markkinat eivät keskity pelkästään julkisten toimijoiden ja suurten yritysten toimintakentäksi.

Tilastokeskuksen mukaan Suomessa toimii noin 18 000 yksityistä sote-alan yritystä. Ne työllistävät noin 64 000 työntekijää. Haluamme korostaa, että 99 prosenttia sote-alan yrityksistä on alle 50 hengen yrityksiä. Siksi on tärkeää, että sote-uudistuksessa turvataan mahdollisuus sote-alan yrittäjyydelle.

Valinnanvapauden toteuttamistapa määrittää, kuinka sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotantomarkkinat toimivat. KKV:lle on annettava valtuus ja resurssit valvoa, ettei tasapuolinen kilpailu häiriinny, ja jotta pk-yritysten toimintamahdollisuuksiin kiinnitetään hallituksen tahdon mukaisesti huomiota.

Yrittäjyys vaikuttaa kuntien verotuloihin

Valinnanvapauden toteuttaminen pienten yritysten markkinoilla pääsyä edistävällä tavalla turvaa lähipalveluiden saatavuuden. Samalla voidaan varmistaa, että sote-alan työpaikat eivät keskity vain maakuntakeskuksiin. Tällä on merkitystä myös kuntien verotulojen kannalta. Jos sote-palveluja tuottavat yritysten ja henkilöstö keskittyvät maakuntakeskuksiin, pienentää se muiden kuntien verotuloja ja kurjistaa niiden elinvoimaa.

Valinnanvapaus on sote-uudistuksen tärkein osa

Valinnanvapaus on koko sote-uudistuksen tärkein elementti ja muutosvoima. Sen myötä voidaan lisätä sote-palveluiden saatavuutta, laatua ja tehokkuutta sekä edistää innovaatioiden leviämistä.

Suomen Yrittäjät esittää valinnanvapauteen mallia, jossa sote-keskus tarjoaa käytetyimmät peruspalvelut eli karkeasti yleislääkärin sekä terveyden- ja sairaanhoitajan palvelut sekä sosiaalipalvelujen neuvonnan ja ohjauksen. Muut valinnanvapauden piiriin kuuluvat palvelut asiakas valitsisi erikseen maksu- ja asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin avulla.

Toimivaan valinnanvapauteen liittyy kiinteänä osana asiakkaalle annettava riippumaton palveluohjaus, joka ei ohjaa jatkohoidon tarpeessa olevaa asiakasta ainoastaan palveluntuottajan omiin tuotantoyksikköihinsä.

Lopuksi

Suomen Yrittäjät pitää sote- ja maakuntauudistuksen verotukseen liittyviä muutoksia tässä tilanteessa hyväksyttävinä. Uudistuksen toteutuksen yhteydessä on kuitenkin kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että kokonaisveroaste ei nouse. On harkittava myös laajempaa vähennysjärjestelmän uudistamista, jonka tavoitteena ovat kokonaisverotuksen nousua pidemmällä aikavälillä estävät toimet.

Verotuksenkin näkökulmasta tärkeintä lainsäädäntöteitse varmistaa, että maakunta järjestäjänä käyttää verorahoja vastuullisesti. Tämä edellyttää monituottajamallia, avointa vertailua ja kustannustehokkaimman tuotantotavan valintaa.

Kunnioittavasti

Suomen Yrittäjät

Susanna Kallama
elinkeinoasioiden päällikkö