Valinnanvapaus osana sote-uudistusta – pk-yrittäjien näkökulma (StV)

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on pyytänyt Suomen Yrittäjiltä asiantuntijalausuntoa laista asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa, teemana kilpailu ja markkinoiden muodostuminen.

Suomen Yrittäjät arvioi, että valinnanvapauslakiesitys on kotimaisen pk-yrittäjyyden näkökulmasta hyvä. Sen avulla on mahdollista luoda tervettä kilpailua ja synnyttää toimivat markkinat. Mutta laki on vain raami. Pk-yrittäjien tulevaisuuden näkökulmasta ratkaisevaa ovat maakunnan tekemät päätökset ja liikelaitoksen toimeenpano.

Maakunnilla on käytössään valinnanvapauteen kolme eri työkalua, sote-keskus, asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti. Näiden lisäksi maakunnan liikelaitoksella on mahdollisuus tuottaa palveluja ostopalveluna. Ostopalvelut ovat hankintalain piirissä.

Valinnanvapauden työkalujen myötä syntyy sekä palvelujen järjestäjän eli maakunnan, palveluntuottajien että asiakkaiden näkökulmasta kolme erilaista toimintalogiikkaa tai markkinaa.

1. Sote-keskus

Pk-yrittäjien mahdollisuuteen perustaa ja pyörittää sote-keskusta vaikuttavat erityisesti sote-keskukselta vaadittava palveluvalikoima, rakenne ja sote-keskuksen henkilöstöltä vaadittavat pätevyydet.

Lakiesityksen 18 § sisältämä palveluvalikoima on pk-yrittäjyyden näkökulmasta kohtuullinen. Vaatimus kahdesta erikoisalasta on pk-yrittäjille haasteellinen, mutta ei mahdoton.

Erikoisalojen osaaminen voidaan toteuttaa ammatinharjoittajanmallilla, myös teknisesti eri tavoin (esim. etäyhteys) ja asiantuntija voi olla tarpeen mukaan erikoislääkäri tai muu erikoistunut terveydenhuollon asiantuntija. Joustavuus tekee vaatimuksen toteuttamisen mahdolliseksi myös pk-yrittäjälle.

18 § sote-keskuksen tehtäviin kuuluu myös sosiaalihuoltolain 6 §:n mukainen sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta. Neuvontaa ja ohjausta järjestäessään sosiaalihuollon on tarvittaessa toimittava yhteistyössä terveydenhuoltolain tarkoitettua terveysneuvontaa järjestävän perusterveydenhuollon sekä muiden toimialojen kanssa.

Valinnanvapauslain yksityiskohtaisten perustelujen mukaan sosiaali- ja terveyskeskuksessa laillistetut sosiaalihuollon ammattihenkilöt antavat ohjausta ja neuvontaa sosiaalihuollon palveluista, toimintatavoista ja sosiaaliturvasta ja ohjaavat asiakkaita tarkoituksenmukaisten palvelujen piiriin. Lisäksi heillä on merkittävä informatiivinen rooli sosiaalihuoltoon liittyvien asioiden yleisessä tiedottamisessa niin sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaille kuin henkilöstöllekin.

Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan toteuttamiselle sote-keskuksissa on 18 § ja 39 § mukaan sellaisia vaatimuksia, että pk-yrittäjien mahdollisuus perustaa sote-keskuksia vaikeutuu merkittävästi. Nämä ovat:

• vaatimus sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa antavan henkilön työsuhteesta.
• vaatimus sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa antavan henkilön fyysisestä sijoittumisesta sote-keskukseen, vaikka toisaalla laissa todetaan, että palveluyksiköllä ei tarvitse olla fyysistä toimipaikkaa.

Vaatimus työsuhteesta

Sosiaalihuollon ammattihenkilön tulee olla 39 §:n 2 momentin perusteella sosiaali- ja terveyskeskuksen omaa palkattua henkilöstöä. Lisäksi 39 § perusteluissa vaaditaan, että ohjausta ja neuvontaa antava henkilö ei voi olla vain kutsuttaessa paikalla. Työsuhde voisi olla osa-aikainen, mutta palvelua ei voisi ostaa ammatinharjoittajalta tai yritykseltä.

Arvioimme, että laillistetun sosiaalihuollon ammattilaisen palkkaaminen kokoaikaiseen työsuhteeseen vaatisi noin kymmenen yleislääkärin sote-keskuksen. Lääkärit voisivat olla yhtä lukuun ottamatta ammatinharjoittajia, oman yrityksen kautta toimivia tai omistajayrittäjiä. Lisäksi tämän kokoisella sote-keskuksella pitäisi olla joko työsuhteessa tai ammatinharjoittajina noin 20 sairaanhoitajaa ja muutama vastaanottoavustaja.

Mutta sosiaalihuollon laillistettu ammattihenkilö voisi siis työskennellä vain työsuhteessa. Tällainen yritys ei enää ole pienyritys.

Työsuhdetta perustellaan pysyvyydellä, mutta Talentian tutkimuksen mukaan yli puolet sosionomeista kertoi harkitsevansa työpaikan vaihtoa. Työntekijän irtisanomisaika voi vain olla kaksi viikkoa. Näin lyhyttä irtisanomisaikaa yrittäjien välisissä sopimuksissa harvoin on.

Vaatimuksen vaikutukset:

• Pk-yrittäjien mahdollisuus perustaa sote-keskuksia vaikeutuu merkittävästi. Palveluiden yhdenvertainen saatavuus ei parane, sillä sote-keskuksia ei ole mahdollista, eikä kannattavaa perustaa pieniin kuntiin tai alhaisen väestöpohjan alueille.
• Vaatimukset nostavat selvästi alalle tulokynnystä, mikä johtaa siihen, että uusia yrityksiä ei välttämättä synny. Muodostuu muutaman jo olemassa olevan yrityksen hallitsema oligopoli. Lisäksi vaara alueellisten monopolien muodostumiselle on suuri.
• Vaatimus siis estää toimivien markkinoiden syntymistä sote-keskusten osalta.
• Lisäksi vaatimus pakollisesta työsuhteesta rajoittaa merkittävästi sosiaalihuollon laillistettujen ammattihenkilöiden, joita voivat olla sosiaalityöntekijät, sosionomit, geronomit ja kuntoutuksen ohjaajat, mahdollisuuksia toimia yrittäjänä tai ammatinharjoittajana.

Suomen Yrittäjät esittää, että

• vaatimus laillistetun sosiaalihuollon ammattihenkilön työsuhteesta poistetaan ja mahdollistetaan palvelun tuottaminen sopimussuhteessa, ammatinharjoittajamallilla tai sen ostaminen yrittäjältä.
• yrittäjyys mahdollistetaan myös tässä ammatissa.

Vaatimuksen poistaminen helpottaa oleellisesti markkinoiden muodostumista sote-keskussegmentissä ja edistää kilpailua. Kilpailu on keskeinen tekijä sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttamisessa, sillä se parantaa laatua ja lisää kustannustehokkuutta.

Jos lakiesitykseen tehdään Suomen Yrittäjien esittämä muutos, on mahdollista, että markkinoille syntyy esimerkiksi sote-keskuksia, joiden ytimen muodostaa 2 lääkäriä ja 2 sairaanhoitajaa ja jotka pystyvät hankkimaan muut tarvittavat palvelut niiden tuottamiseen erikoistuneilta ammatinharjoittajilta. Tällainen sote-keskus pystyy toimimaan jo noin 3000 asukkaan asiakaspohjalla. Pienet sote-keskukset voivat toimia myös pienillä paikkakunnilla ja harvaan asutulla alueella – syntyy toimiva markkina ja tervettä kilpailua.

2. Liikelaitoksen myöntämä asiakasseteli

Liikelaitoksen myöntämä asiakasseteli valinnanvapauden välineenä on pk-yrittäjille, yksinyrittäjille ja ammatinharjoittajille äärimmäisen tärkeä. Kotimaisen pk-yrittäjyyden näkökulmasta on välttämätöntä, että maakunnalla on selkeä velvoite käyttää asiakasseteleitä.

Lakiluonnoksessa on listattu palvelut, joissa maakunnan liikelaitoksen on tarjottava asiakkaalle asiakasseteliä. Näitä palveluja ovat mm.

• kotiin vietävät palvelut, kuten kotipalvelu, kotihoito, kotisairaanhoito
• erilaiset asumispalvelut
• lääkinnällisen kuntoutuksen, esim. fysioterapeutin ja psykoterapeutin vastaanottokäynnit

Nämä palvelut tarjoavat mahdollisuuden pk-yrittäjille ja uudelle yrittäjyydelle. Voi arvioida, että asiakassetelipalveluihin syntyy varmuudella kilpailua. Edellytyksenä on, että maakunta ei omilla päätöksillään nosta alalle tulokynnystä.

Markkinoiden toimivuuden kannalta keskeistä on neutraalin palveluohjauksen toteutuminen. Palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus ovat lakiesityksen mukaan maakunnan liikelaitoksen tehtäviä ja lain mukaan asiakkaalla on oikeus neutraaliin palveluohjaukseen. Tämän toteutuminen käytännössä pitää varmistaa sitouttamalla liikelaitoksen henkilökunta ymmärtämään asiakassetelin toimintalogiikka, sen edut asiakkaalle ja neutraalin palveluohjauksen edut asiakkaan ja maakunnan näkökulmasta.

3. Liikelaitoksen myöntämä henkilökohtainen budjetti

Yrittäjyyden ja pk-yritysten näkökulmasta henkilökohtainen budjetti on erittäin hyvä keino toteuttaa valinnanvapautta. Sen toteutuksessa on varmistettava, että asiakkaalle jää tosiasiallinen mahdollisuus vaikuttaa asiakassuunnitelman mukaisten palvelujen painotuksiin, yksityiskohtaiseen sisältöön ja esimerkiksi ajalliseen jaksottamiseen.

Osaksi henkilökohtaista budjettia tulee voida sisällyttää esimerkiksi terveyttä ja toimintakykyä edistäviä liikuntapalveluja ja arjessa selviämistä tukevia kotityöpalveluja sekä esimerkiksi lääkkeiden annosjakeluja. Näiden palvelujen avulla voidaan kevyillä palveluilla ennaltaehkäistä raskaampaa palvelutarvetta ja näin saavuttaa sekä inhimillisesti että kustannusnäkökulmasta parempi lopputulos. Lakiluonnos vaikuttaisi mahdollistavan tämän.

Joustava henkilökohtainen budjetti edesauttaa myös uusien innovaatioiden ja palveluiden kehittämistä, mikä luonnollisesti edesauttaa kilpailua ja markkinoiden toimivuutta.

4. Maakunnan rooli sote-palvelujen järjestäjänä

Valinnanvapauslaki määrittelee raamit valinnanvapauden toteuttamiselle, mutta se, syntyykö maakuntaan toimivat markkinat, tervettä kilpailua ja sote-alan pk-yrittäjyydelle suotuisa toimintaympäristö, riippuu maakunnan päätöksistä. Sote-alan liiketoimintaympäristöön ja pk-yrittäjien mahdollisuuksiin menestyä maakunnassa vaikuttavat ainakin:

• tuottajille asetettavat hyväksymiskriteerit
• päätökset ottaa käyttöön asiakasseteleitä lain velvoitetta laajemmin
• asiakassetelipalveluiden tuotteistaminen
• sote-keskuksille maksettavan kapitaatiokorvauksen määrittely
• asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin arvon määrittely
• neutraalin palveluohjauksen toteutuminen

Maakunta voi omilla päätöksillään nostaa alalle tulokynnyksen niin korkealle, ettei pk-yrittäjillä ole mahdollisuutta osallistua palvelujen tuottamiseen tai menestyä markkinoilla. Päätöksillä voidaan pahimmillaan estää terve kilpailu ja vääristää markkinoiden toimivuutta merkittävästi.

Suomen Yrittäjien jo aiemmin maakuntalakiin esittämä muutosehdotus, että maakunnan järjestämisvastuuseen lisätään nimenomainen vastuu palvelumarkkinoiden kehittymisestä ja toimivuudesta, on siis äärimmäisen tärkeä. Kirjaus korostaisi maakuntien vastuuta terveellä tavalla toimivien markkinoiden rakentamisesta ja suojaisi maakuntia tekemästä päätöksiä, jotka johtavat isojen toimijoiden oligopoliin.

Suomen Yrittäjät esittää, että

• maakuntalakiin lisätään maakunnan järjestämisvastuuseen vastuu palvelumarkkinoiden toimivuudesta ja kehittämisestä.

5. Asiakkaan valinnanvapaus luo parempia palveluja

Yhtenä sote-uudistuksen tavoitteena on ollut vahvojen sote-järjestäjien synnyttäminen. Suomen Yrittäjien mielestä uudistus toteuttaa tämän tavoitteen.
Tulevaisuudessa maakunta olisi sote-palvelujen järjestäjä ja rahoittaja. Maakunta käyttää järjestäjän valtaansa määrittelemällä

• Mitä palveluja tuotetaan?
• Mitä laatukriteerejä palveluntuottajilta vaaditaan?
• Mitkä ovat niistä palveluntuottajille maksettavat korvaukset?

Näillä päätöksillä maakunta pystyy vahvasti ohjaamaan palveluntuottajia. Maakunta voi ottaa korvausperusteissa huomioon palvelujen laadun ja vaikuttavuuden ja näin ohjata palvelutuotantoa haluamaansa suuntaan. Korvausten kautta maakunta vaikuttaa myös palvelutuotannon kustannustehokkuus vaatimukseen.

Samalla maakunnan pitää antaa palveluntuottajille vapaus päättää, miten palvelut tuotetaan. Tämä kannustaa palveluntuottajia kehittämään palvelujaan, synnyttämään innovaatioita ja uudistamaan toimintaansa.

Asiakkaan valinnanvapaus eli oikeus päättää, minkä palvelutuottajan palveluja hän käyttää, on valinnanvapausmallin muutosta luova ja kirittävä voima. Asiakkaan valta vaihtaa palveluntuottajaa pakottaa palveluntuottaja jatkuvasti parempaan. Lopputuloksena saamme ”enemmän terveyttä samalla rahalla.”

6. Yhteenveto

Tilastokeskuksen mukaan Suomessa toimii yli 18 000 yksityistä sote-alan yritystä. Ne työllistävät yli 60 000 työntekijää. Haluamme korostaa, että 99 prosenttia sote-alan yrityksistä on alle 50 hengen yrityksiä. Siksi on tärkeää, että sote-uudistuksessa turvataan mahdollisuus sote-alan yrittäjyydelle.

Työ- ja elinkeinoministeriö julkaisi 11.4. selvityksen pk-yritysten liiketoimintamahdollisuuksista sote- ja maakuntauudistuksessa. Selvitys on luettavissa mm. http://tem.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvitys-pienten-ja-keskisuurt…

Selvityksessä todetaan, että maakunta voi tekemillään päätöksillä joko vahvistaa tai heikentää pk-yritysten toimintaedellytyksiä tulevassa toimintaympäristössä. Raportti myös mallintaa sote-keskusten toimintaa ja toteaa, että pienikin sote-keskus voi toimia kannattavasti.

Monipuolinen tuotantorakenne, toimivat markkinat ja terve kilpailu on selvityksen mukaan sote-palvelujen järjestäjän etu ja hyvä työkalu sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Onnistuminen vaatii, että maakunta käy avointa vuoropuhelua sote-yrittäjien kanssa ja tekee läpinäkyviä ja ennakoitavissa olevia päätöksiä.

Sote-uudistuksen ja valinnanvapauden toteuttaminen lakiesityksen mukaan, Suomen Yrittäjien muutosehdotus huomioiden, on sote-alan kotimaisten pk-yrittäjien ja uuden yrittäjyyden etu. Uudistus päättäisi jo vuosia jatkuneen epävarmuuden sekä loisi olemassa oleville ja uusille sote-alan yrittäjille mahdollisuuksia.

Suomen Yrittäjät

Mikael Pentikäinen Susanna Kallama
toimitusjohtaja elinkeinoasioiden päällikkö