Suomen Yrittäjien näkemykset asiakasseteliä, henkilökohtaista budjettia ja suun terveydenhuollon koskevista asiakirjamalleista

Sosiaali- ja terveysministeriö

Asiakirjaluonnokset ja niitä koskevat kysymykset

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen valmistelun yhteydessä on maakuntien vapaaehtoiseen käyttöön laadittu nyt lausuttavana olevia asiakirjamalleja. Mallit voivat olla avuksi maakuntien laatiessa valinnanvapauslain mukaisia hallintopäätöksiä otsikon palveluntuottajien kanssa. Asiakirjamallit ovat:

Asiakasseteli:

1. Maakunnan tekemän hallintopäätöksen mallipäätös
2. Maakunnan tekemän Hallintopäätöksen malliehdot
3. Hallintopäätöksen liitteeksi tuleva Palvelukuvausmalli

Henkilökohtainen budjetti:

1. Maakunnan tekemän hallintopäätöksen mallipäätös
2. Maakunnan tekemän Hallintopäätöksen malliehdot (palveluntuottajalain 10 §:n mukaan rekisteröityville palveluntuottajille)
3. Maakunnan tekemän Hallintopäätöksen malliehdot (palveluntuottajille, joiden ei tarvitse rekisteröityä)
4. Hallintopäätöksen liitteeksi tuleva Palvelukuvausmalli (liikuntapalvelut osana asiakkaan sosiaalista kuntoutusta)

Suoran valinnan suun terveydenhuolto:

1. Maakunnan tekemän hallintopäätöksen mallipäätös
2. Maakunnan tekemän Hallintopäätöksen malliehdot
3. Hallintopäätöksen liitteeksi tuleva Palvelukuvausmalli
4. Palveluntuottajan ja maakunnan välillä laadittava sopimuksen mallipohja

Lausunnonantajia pyydetään erityisesti pohtimaan:

1. Onko asiakirjakokonaisuus ja ehdot hallittavia ja selkeitä?

Suomen Yrittäjien mielestä ei ole. Kokonaisuus on raskas, vaikka jäsentely on paikoin toteutettu ansiokkaasti. Näitä palveluita tuottavat hyvin usein yksinyrittäjät. Raskaat tai vaikeasti hahmotettavat ehdot voivat aiheuttaa sen, ettei pienyrittäjyyttä synny julkiseen sote-palvelutuotantoon. Se olisi vastoin uudistuksen tavoitteita.

Suurin ongelma on, että lain velvoitteet ja maakuntien päätösvallan alaiset linjaukset sekoittuvat nyt asiakirjamalleissa. Ne tulee selvästi erottaa, esimerkiksi merkitsemällä ne erilaisin värein asiakirjamalleihin.

2. Mahdollistavatko mallit erilaisten palveluntuottajien toimimisen palveluntuottajina?

Suomen Yrittäjien mielestä on riski, että mallit suosivat isoja palveluntuottajia. Mallien yksityiskohtaisuus synnyttää soveltajalle harhan, että maakunnan on vaadittava palveluntuottajilta kaikkea asiakirjoissa mainittua, vaikka ne on tarkoitettu vain esimerkeiksi.

Myönteistä on, ettei vakuusvaatimuksia tai sopimussakkoja palveluntuottajalle vaikuttaisi sisältyvät asiakirjamalleihin. Edellytämme, ettei niitä tule sovellettavaksi muutakaan kautta, esimerkiksi viittauksin muihin ehtoihin.

Erittäin haitallista on, että maakunta saisi vaatia palveluntuottajalta vahingonkorvausta, mutta vastaava oikeus puuttuu palveluntuottajalta täysin. Edes tilanteissa, joissa palveluntuottajille maksettavat korvaukset ovat myöhässä, mistä aiheutuu haittaa kolmansille, ei oikeutta ole.

Vaadimme, että vahingonkorvauskirjaukset laaditaan tasapuolisiksi. Niiden käyttöönotto on täysin maakunnan vapaaehtoisessa päätösvallassa, joten tasapuolinen vahingonkorvauskirjaus on varsin kohtuullinen vaatimus – erityisesti huomioon ottaen sen, että maakunta on palvelutarjoajaa vahvempi osapuoli lukumääräisesti suurimmassa osassa hallintopäätöksiä.

3. Turvaavatko malli riittävästi asiakkaan oikeuksia saada laadukkaista sosiaali- ja terveyspalveluita?

Suomen Yrittäjien mielestä todennäköisesti kyllä. Oikeus vaarantuu vasta, jos käy niin, ettei palveluntuottajia raskaiden vaatimusten johdosta ilmesty luomaan riittävää kilpailullisuutta. Kilpailullisuuden puute voi johtaa tehottomuuteen ja kustannusten nousuun.

Asiakirjamalleissa ehdotetaan maakunnille merkittäviä oikeuksia leikata tuottajille maksettavia korvauksia palvelupoikkeamatilanteissa jopa 25 %. On tarpeen muistuttaa, että palveluntarjoajat ovat pitkälti yksinyrittäjiä, ja että asiakirjamallien käyttö ei ole pakollista. Pienen yritykset toimintaedellytykset heikkenevät hyvin nopeasti, jos korvauksia leikataan. Ikävimmillään palveluntarjoaja joutuu taloussyistä lopettamaan ennen kuin palvelupoikkeaman olemassaolo ja oikeellisuus on ehditty selvittää. Sosiaali- ja terveysalalla toimii Suomessa lähes 19 000 yritystä. Niistä 95 % on enintään 9 henkilöä työllistäviä.

Suomen Yrittäjien näkemykset

On myönteistä, että yhteisiä asiakirjamalleja valmistellaan maakuntien käyttöön. Tämä tekee varautumisesta todennäköisesti vaivattomampaa niin maakunnille kuin palveluntuottajille. Koska lausuttavaa materiaalia on paljon, keskitymme vain kohtiin, joilta osin esitämme tarkistamista tai muuttamista.

Asiakassetelin arvon sekä vapaaehtoisen asiakasseteleiden sisällön osalta asiakirjamallit täsmentynevät vielä 1.6.2018 julkaistu perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta (PeV 15/2018 vp): Valiokunta edellytti mm., että palveluissa, joissa maakunta voi ottaa asiakassetelin käyttöön, on seteleiden arvon oltava sellainen, että asiakkaalla on tosiasiallinen mahdollisuus valita palveluntuottaja. Myös henkilökohtaisen budjetin kirjaukset laissa ovat samasta syystä tarkastelun alla.

Toinen seikka, joka muuttaa asiakirjamalleja tai tarvetta niille, on se, että PeV edellyttää, että maakunnan tekemästä hallintopäätöksestä tulee olla muutoksenhakuoikeus.

Kolmas seikka liittyy alihankintaan: PeV edellyttää, että alihankinnat käyttöedellytykset tulee sisällyttää lakiin. Näin ollen tarve kirjata edellytykset myös asiakirjamalleihin vähenee. Suomen Yrittäjien mielestä on olennaista, ettei alihankintaa rajoiteta. Asiakirjamallit ja lainsäädäntö edellyttävät palveluntarjoajalta nyt jo varsin kattavaa selonotto- ja raportointivelvollisuutta alihankkijoistaan. Muistutamme jatkovalmisteluun, että käytännössä niin palveluntarjoajat kuin alihankkijat ovat varsin usein yksinyrittäjiä.

Neljäs PeV-lausunnon vaikutus on, että asiakassuunnitelmaa koskevia kohtia pitää muuttaa. Ne muutettaneen joko osapuolia juridisesti sitoviksi, tai sitten ne jätetään maakunnan päätösvaltaan. Asiakassuunnitelma on tärkeä integraation työkalu. Siitä ei pidä tehdä liian jäykkää tai byrokraattista. Liika jäykkyys haittaa palvelujen asiakaslähtöistä kehittämistä. Koska em. kohdat ovat parhaillaan jatkovalmistelussa, esitämme, että asiakirjamallien näistä kohdista lausutaan uudelleen vasta kuin lain sisältö on selvillä. Lausuminen voi tapahtua myös työpajojen muodossa.

Suomen Yrittäjät kannattaa vaihtoehtoa, jossa asiakassuunnitelmaa pidetään vain palveluintegraation työkaluna, eikä olisi velvoittava niin tuottajaa kuin asiakastakaan kohtaan. Ratkaisu voisi olla, että maakunnat sopimusehdoissaan velvoittavat tuottajat noudattamaan asiakassuunnitelmaa.

Yksi vaihtoehto asiakirjaluonnosten jatkovalmistelussa on poistaa niistä kaikki myös lainsäädäntöön kirjatut päällekkäisyydet, jotta lukijalla on selvää, että asiakirjamallit ovat maakunnalle vain ehdotuksia. Toinen yhtä käyttökelpoinen on merkitä lain kohdat eri värillä kuin maakunnan valittavissa olevat kohdat.

Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin malliehdot

Asiakirjaluonnoksen useassa kohdassa viitataan lukuun 0, jollaista asiakirjamallissa ei ole. Viittaukset lienee syytä poistaa. Jonkin verran on viittauksia vanhentuneeseen sääntelyyn, mutta nämä poistettaneen jatkovalmistelussa.

Esitämme seuraavien kohtien tarkistamista ja tarvittaessa poistamista. Numerointi on asiakasseteliä koskevasta asiakirjamallista, mutta ne pätevät myös vastaaviin kohtiin henkilökohtaisen budjetin asiakirjamallissa:

2.1. kohta 1. ”Palveluntuottajan on ymmärrettävä vastuunsa järjestämisvastuussa olevaa maakuntaa kohtaan”. Näkemyksemme mukaan palveluntuottajalla on vastuu asiakkaita ja potilaita kohtaan – ei maakuntaa kohtaan sen enemmälti kuin hallintopäätöksen ehdoissa edellytetään. Esitämme muotoilun tarkistamista siten, että asiakas tai potilas on keskiössä, eikä maakunta.

2.1. kohta 6. e) Oikeus vaatia vahingonkorvausta, pidättäytyä korvauksen maksamisesta ja vaatia vahingonkorvausta. Esitämme kohdan tarkistamista. Kirjaus on maakunnalle edullinen palveluntuottajan toimintaedellytysten kustannuksella. Ainakin maakunnan valittavissa olevien asiakassetelipalveluiden osalta on PeV-lausunnon johdosta näköpiirissä, että lakiin kirjataan tarkennuksia. On tärkeää, ettei asiakirjamallien kirjauksilla vesitetä sitä palvelutarjonnan turvaavaa korvaustasoa, jota PeV nyt edellyttää turvattavan.

2.2. sisältää useita kohtia, joissa velvoitetaan palveluntarjoajaa pitämään nähtävillä henkilötietoja. Esitämme kohtien karsimista. On riittävää ja enemmän tietosuoja-asetuksen hengen mukaista, että yhteyshenkilöiden yhteystiedot annetaan pyydettäessä ja viipymättä. Perustelemme muutosta ensisijaisesti sillä, että tietojen ylläpito muualla kuin tietoverkossa on työlästä. Päivittäminen viivästyy usein inhimillisistä virheitä johtuen. Asiakirjamallien kirjaukset ovat varsin ankaria, jos puutteita ilmenee. On siis kevennettävä velvoitteita tai vapautettava selkeästi määritellyt vähäiset puutteet sanktiouhan alta.

3.2. ja 3.3. Herättävät nyt palveluntuottajissa kysymyksen, sitoutuvatko ne kuinka vahvasti ottamaan vastaan asiakkaita muista maakunnista. Tämä voi olla pulma palveluissa, joiden tila- tai muut mitoitukset vaihtelevat maakunnittain, jos velvoite ottaa asiakkaita vastaan toisen maakunnan ehdoilla tulee yllätyksenä. Kirjausta voisi olla syytä työstää palveluntarjoajista muodostuvassa työpajassa.

3.3. Palveluntuottajan ilmoitukset maakunnan liikelaitokselle. Kohdissa 3. ja 4. esitetään maakunnalle oikeutta pyytää palveluntuottajalta tilaajavastuulakiin liittyvien asiakirjojen toimittamista milloin tahansa maakunnan niin halutessa. Kohdat ovat näkemyksemme mukaan tarpeettomia. Ne laajentavat maakunnan valtaa yli tilaajavastuulain rajojen. Asiakirjojen toimittaminen on sitä työläämpää, mitä pienempi tai kauempana tilaajavastuulain soveltamisesta palveluntuottaja on. Lisäksi voi syntyä virheellinen käsitys, että palveluntuottajan tulisi kuulua arvonlisäverovelvollisten rekisteriin, vaikkei tällä ole tekemistä tässä asiassa.

3.3 kohdassa 6. ja luvussa 3.4. esitetään, että palveluntuottajalle määräaikoja: Muutoksista on ilmoitettava maakunnalle 2 kk ennen niiden voimaanastumista ja palvelutuotannon lopettamisesta on ilmoitettava 6 kk ennen toiminnan loppumista. Määräajat ovat lian pitkiä. Mielestämme sopiva määräaika voisi olla 2 kuukautta lopettamisesta.

Luvun 3.4. tavoitteena mainitaan palveluntuottajan lojaliteettivelvoite maakuntaa kohtaan. Tavoite kummeksuttaa. Lukuun kirjoitettu seuranta on kirjoitettu vahvasti maakuntaa kumartaen. Esitämme kohtien karsimista. Maakunnan valtaa tehdä päätöksiä ei ole tarpeen asiakirjamalleissa korostaa, sillä vallan rajat tulevat suoraan lainsäädännöstä. Lisäksi velvoitteille osallistua seurantaryhmiin tulee määrittää enimmäistiheys. Yksinyrittäjälle tämä on erityisen tärkeää ajankäytön suunnittelun näkökulmasta.

4.2.1. kohdasta 3 alkaen kirjaukset tulee sovittaa sellaisiksi, kuin lait tulevat eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnassa täsmentymään PeV-mietinnön 15/2018 johdosta. Mietintö edellyttää niiden asiakassetelipalveluiden sisällön täsmentämistä lakeihin, joissa maakunta voi päättää niiden käyttöönotosta. Jahka näin tapahtuu, ja jos vastaavat kirjaukset halutaan asiakirjamalleihin sisällyttää, on asiakirjamaleista selvästi näyttävä esimerkiksi värin perusteella, että palvelun sisältö ei ole maakunnan päätösvallassa, vaan lain velvoite.

Kohdassa 4.6.2.4 Lääkkeiden kustannukset on nyt epämääräisesti kirjattu. Lähtökohtaisesti lääkkeiden tulisi olla asiakkaan itse maksamia ja hankkimia (esim. kotihoito).

Luvut välillä 4.4. – 4.9. on kirjoitettu täysin terveyspalveluihin, eivätkä ne oikeastaan sovellu sosiaalipalveluihin mitenkään. Koska sosiaalipalveluiden asiakassetelituottajia on paljon, tulee asia huomioida. Lukujen sisältö vaikuttaa asettavan vaatimuksia enemmän palveluntarjoajalle kuin palvelulle. Suomen Yrittäjien lähtökohta on, että oikeampi kohdentumiskohde olisi palvelu.

Kohdan 4.9.3 harjoittelijoiden vastaanottamisvelvollisuuteen on syytä saada lievennystä. Pakollinen harjoittelijan ottaminen mukaan pieneen yritykseen voi olla vaikeaa toteuttaa satunnaisten ja lyhytkestoisten asiakasseteleiden ja henkilökohtaisten budjettien kanssa.

Luku 5.1 käsittelee alihankintaa. Otaksumme, että alihankintaedellytyksiä tullaan PeV-lausunnon johdosta kirjaamaan lakiin. Alihankintaa ei tule mielestämme rajoittaa enempää kuin on välttämätöntä.

6.1. Vakuutukset: On tärkeää, että maakunnat soveltavat tätä kohtaa joko nimenomaisesti tiettyyn hallintopäätökseen räätälöidysti, tai ei lainkaan. Kun annetaan hallintopäätös tiettyyn asiakassetelipalveluun, voi olla hyvä yksilöidä juuri siinä toiminnassa muun lain nojalla tarvittava vakuutus. Yleinen luettelo on omiaan hämmentämään. Esitämme, että esimerkiksi värein erotettuna tämä kohta merkitään selkeästi täysin vapaaehtoiseksi maakunnille soveltaa.

Luku 8 Viestintä ja markkinointi. Pidämme lukua tarpeettomana erityisesti sosiaalipalveluihin annettavien hallintopäätösten osalta.

Kohta 10.2.: On kannatettava parannus nykytilaan, että maakunta suorittaa palveluntuottajalle korvauksen 2 viikon kuluessa tietojen raportoinnista. Ehdotamme, että kohtaan lisätään lauseke arvonlisäveron käsittelystä/oikaisusta tarvittaessa jälkikäteen esimerkiksi seuraavasti: ”Jos jälkikäteen ilmenee, että palveluntuottajalle maksettavista korvauksista olisi tullut suorittaa arvonlisäveroa, suorittaa maakunta vastaavan summan palveluntuottajalle viivästysseuraamuksineen tai sitoutuu antamaan ns. kuittaussitoumuksen, mikäli veroviranomainen sitoumuksen hyväksyy”.

Kohta 11.1. ja 11.2.Esitämme, että kohtaan täsmennetään, millaiset vähäiset virheet eivät vielä aiheuta seuraamuksia. Lausuttavana olevista versioista herää nyt huoli, että ylimitoitetut 25 prosentin korvausten leikkaamiset tulevat sovellettavaksi jo varsin pienestyäkin virheestä. Virheiden korjaamisesta aiheutuvat sanktiot tulee suhteuttaa virheen vakavuuteen. Lähtökohtana ensisijaisesti virheen nopea korjaaminen ilman sanktioita. Tämä koskee sekä toimintaan että tietosuoja-asetuksen noudattamiseen liittyvien poikkeamatilanteiden korjaamista.

Palvelukuvausmallit

Luonnokset ovat melko hyviä. Esitämme, että myös niihin merkitään eri värein selvästi erotetusti, mitkä kohdat ovat maakunnalle velvoittavia, ja mitkä maakunnan päätösvallassa.

Satu Grekin
kilpailuasioiden päällikkö
Suomen Yrittäjät